Pediatrik Travmatik Beyin Yaralanmaları

Giriş
Travmatik beyin yaralanması (TBY) çocuklarda ölüm ve sakatlığın önde gelen nedenidir. Çocuklarda TBY, kafa derisinde, kafatasında ve beyinde, erişkinlerdekine benzeyen ancak hem patofizyoloji hem de tedavi açısından farklı travmatik yaralanmalara neden olur. Farklılıklar yaşa bağlı yapısal değişime, çocuğun fiziksel yeteneğine bağlı yaralanma mekanizmasına ve pediatrik popülasyonların nörolojik değerlendirmesindeki zorluğa bağlanabilir. Kafa derisi oldukça vaskülerize ve ölümcül kan kaybının potansiyel bir nedenidir. Küçük bir kan hacmi kaybı bile, açık bir dış kanama olmadan ortaya çıkabilecek yenidoğan, bebek ve yürümeye başlayan çocuklarda hemorajik şoka neden olabilir. Bu nedenle, çocukların beyin hasarına, beraberindeki nörolojik semptomlara belirli bir patolojik tepki gösterdiği düşünülmektedir. Tanısal görüntülemedeki ilerlemeler, sağlık hizmeti verenlere TBY’lı çocukları değerlendirme ve tanı koymalarında yardımcı olmuştur ve bakım kalitesini iyileştirmiştir. Ek olarak, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) doğru tanı, uygun tedavi seçimi, travma sonrası nöbetlerin yanı sıra yüksek beyin fonksiyon bozukluğu gibi ileri komplikasyonların önlenmesini de kolaylaştırmıştır.

Epidemiyoloji
İstenmeden olan yaralanmalar, çocuklarda önde gelen ölüm nedenidir. Tüm travmatik yaralanma türlerinden, beyin yaralanmaları ölüm veya kalıcı sakatlanma ile sonuçlanma olasılığı en yüksek olanıdır. ABD Çocuk Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezlerinin pediatrik TBY ile ilgili çalışmalarından büyük miktarda veri ortaya çıkmıştır. ABD'de 0-14 yaş grubundaki tahmini 475.000 kişi yıllık TBY'na maruz kalmakta, bunun% 90'ı hafif yaralanmalarla eve geri dönmekte, 37.000'i hastaneye yatırılmakta ve 2.685'i yaralanmalarından dolayı ölmektedir. Aynı yıl yaşlarına göre yapılan bir çalışma, acil konsültasyonların 0-4 yaş arası çocuklar arasında (100.000’de 1.035) en yaygın olduğunu ve bununda hastaneye yatırılma oranının  100.000 de  80 olduğu görülmüştür. 4 yaşından küçük çocuklarda travmatik yaralanma nedeniyle yıllık ölüm oranı 100.000'de 5'tir. Ölüm oranı 4 yaşından küçük çocuklarda 5-14 yaş arası çocuklardan daha yüksektir. Küçük çocuklarda travmatik yaralanma ölüm oranının daha yüksek olması, bebeklerde ve küçük çocuklardaki  istismara bağlı  yaralanmaların sayısının yüksekliğine bağlanabilir. TBY için hastanede kalış en sık ergenlerde gözlenmiştir (100.000'de 129). Acil konsültasyon ve hastaneye yatma oranı kızlardan daha fazla oğlan çocuklarında bulunmuştur. Pediatrik TBY'nın en yaygın mekanizmaları yaşa göre değişmektedir. Düşmeler, 14 yaşından küçük çocuklarda TBY'nin önde gelen nedenidir. 4 yaşından küçük çocuklar temel olarak düşmelerden dolayı yaralanır, ancak aynı zamanda istismara bağlı yaralanmalardan ve motorlu taşıt kazalarından da önemli sebeplerdendir. Düşme ve motorlu araç kazalarında 4-8 yaş arası çocuklar yaralanırken, aynı zamanda bisikletle ilgili kazalar gibi diğer araç ile ilgili yaralanmalar için de daha fazla risk altındadır. İstismara bağlı kafa travması (AHT) özellikle daha küçük yaştaki bebeklerde yaygındır ( 2 yaşdan küçük); yaklaşık olarak 1 yaşından küçük her 100.000 bebekten 30'u AHT'ya bağlı olarak yatırılmıştır.

Yaş ve gelişim durumuna göre yaralanma özellikleri
Kafa travması olan çocukların klinik bulguları travmanın şiddetine bağlı olarak oldukça değişkendir. Pediatrik Glasgow Koma Skalası (PGCS) genellikle bilinci değerlendirmek ve kafa travmalarının ciddiyetini tanımlamak için kullanılır. Genel olarak, yaralanma anında nörolojik bozukluklar bulunur fakat kafa travmaları nedeniyle patolojik değişiklikler ilerleme gösterebilir ve dikkatlice araştırılmalıdır. Gelişen anatomi ve kafatasının, yüzün, beynin ve boyun kaslarının yaşa özgü özellikleri, çocukları erişkinlerde rastlanmayan farklı yaralanma türlerine karşı duyarlı hale getirir (Tablo 1.).

Tablo-1 yaş ve gelişime göre olan yaralanma karakteristikleri

Pediatrik beyin hasarında, çocuklardaki yüksek plastisite ve kafa tasının yumuşaklığından  kaynaklanan eşsiz biyomekanik özellikler vardır, böylece dış kuvvetler, yetişkinlere göre farklı bir şekilde emilir. Bebek kafatası daha az serttir ve açık sütürler eklem olarak işlev görür ve mekanik strese cevaben küçük bir hareket derecesine izin verir. Ancak, intra ve ekstranraniyal yaralanmalar normal doğumda görülür ve hatta intrakraniyal kanamalar obstetrik aletlerin kullanımı ile doğum kanalından geçerken fetal başa uygulanan sıkıştırma ve traksiyon nedeniyle vajinal doğumlarda görülür. Yenidoğanlar sefal hematom ve subgaleal hematom gibi patolojilere yatkıdır. Düşük doğum ağırlığına ve hipokseminin bu yaş grubunda intraventriküler kanama için risk faktörü olduğu iyi bilindiğinden, bu faktörlerin AHT ve koagülopatiden ayrılması gerekir.

Çocuğu sarsmak genellikle kafatasının hafif bir deformasyonuna neden olur ve kafatasının yüksek plastisitesi nedeniyle, kafatasına  komşu kortikal damarlar ile beyin parenkiminin yırtılmasına neden olur. Çocukların vücut boyutlarına göre yetişkinlerden daha büyük kafaları vardır. Sonuç olarak, pediatrik travmada başın travmaya maruz kalama olasılığı erişkinlerden daha yüksektir. Baş ve vücut büyüklüğü arasındaki ilişki artan yaşla birlikte azalır. Ayrıca, kafa vücudun geri kalanına kıyasla nispeten ağırdır, kafayı TBY'na karşı daha savunmasız kılar.

Serebral beyaz cevher az miktarda miyelin içerir ve dağılımı yenidoğanlarda yetişkinlere göre çok farklıdır. Yenidoğan beyni daha suludur, miyelinli beyin ilerleyen miyelinlenme ve su içeriğini kademeli olarak düşürme nedeniyle çok daha yüksek bir yoğunluğa sahiptir. Gelişim sürecinde çeşitli beyin alanlarının miyelinleşmesi arasındaki zamansal farklılıklar mevcuttur. Miyelinasyon, kaudo-kranial ve posterior-anterior yöne doğru ilerleyen bir program kalıplarını takip eder. Miyelinlenme derecesi nedeniyle, miyelinsiz bölgeler TBY'na daha fazla duyarlılığı vardır ve farklı travmatik kuvvetlerin emilimiyle sonuçlanır.

Gelişme sırasında, sinüsler, daha fazla travma enerjisi emilebilir; böylece kafatasına ve beyine doğrudan daha az enerji iletilir; dolayısıyla beyin hasarı yüz gelişimi ve paranazal sinüslerin gelişimi ile daha azalır. Ek olarak, küçük çocuklarda çıkıntılı alın, bir kuvvetin ön kafatasını ve altta yatan serebral parankimi doğrudan etkileme olasılığını arttırır. Yüz büyümesi öne ve aşağı yönde gerçekleşir ve bu da yaş arttıkça orta yüz kırıklarının şansını arttırır.

Küçük çocuklar daha zayıf boyun kaslarına sahiptir ve baş nispeten ağırdır. Kranyo-servikal stabilite, omurlara göre ligamentlere ve yumuşak dokulara daha fazla bağlıdır. Ağır travma vakalarında, bazen kranyo-servikal eklem lezyonları tespit edilir. Servikal spinal kırıklar ve servikal vasküler lezyonlar, beyni doğrudan etkileyen kuvvetler tarafından açıklanamayan akut, fokal nörolojik bozuklukların varlığında mutlaka araştırılmalıdır (Tablo 2).

Tanı ve Klinik Özellikler
Genel olarak primer TBY, ekstra parankimal hasarı (epidural hematom, subdural hematom, subaraknoid kanama ve intraventriküler kanama), intra parankimal hasarı (intraserebral hemoraji, diffüz aksonal yaralanma [DAI] ve intraserebral hematom) ve  vasküler diseksiyon, karotis arter-kavernöz sinüs fistülü, dural arteriyovenöz fistül ve psödo-anevrizma gibi vasküler yaralanmaları içerir.

Tablo-2 pediatrik gruptaki yapısal özellikler

Birincil TBY
1. Kafatası kırığı
Pediatrik kafatası kırıklarının çoğu konservatif olarak tedavi edilir. Frontal kemik kırıklarının tedavi gerektirmesi daha olasıdır ve kırıkla ilişkili TBY vakalarında genellikle kırık iki veya üç kemiği içermektedir. Lineer kırıklar en sık paryetal kemikte görülür, bunu sırasıyla oksipital, frontal ve temporal kemikler izler. Bu kırıklar, normal sütürden anatomik konfigürasyonları, sütürler boyunca olan ossifikasyon bulguları ve karmaşık çentiklerin varlığı ile ayırt edilebilir. Ekstrakraniyal cilt altı şişmesi, kafatası kırıklarına dolaylı olur ve teşhis etmek için önemli bir klinik özelliktir. Yakın tarihli bir yayında, 2D + 3D bilgisayarlı tomografinin (BT), tüm çocuklarda lineer kafatası kırıklarının tanısında yüksek duyarlılığa sahip olduğu ve 2 yaşından küçük çocuklarda özgüllüğün artmış olduğunu ve eş zamanlı olarak bu vakaların % 15 - 30'unda intrakranial lezyonların tespit edildiğini gösterilmiştir. Non-displastik kafatası kırığı olan birçok çocuk için hastaneye yatış gerekli değildir, fakat şuur durum değişikliği olan hastalar, ilave yaralanmaları olanlar veya AHT vakaları olduğundan şüphelenilenler olgular hastaneye yatırılmalıdır.

Çökme kırıkları arasında, basit tip çocuklarda daha sık görülür ve lokalize dış kuvvetlerden kaynaklanır. Bileşik tip (hem kemik, hemde cilt, bazen hemde beyin), çocuklarda tüm kırıkların % 42-66'sını ve 1 yaşından küçük çocuklardaki tüm kırıkların% 9'unu oluşturur. Kırıkların altında dural yaralanma görülebilir; pediatrik çökme kırıklarının yaklaşık % 11'ine intrakranial lezyonlara yol açan dural yaralanmalar eşlik eder. Dural sinüslerin üzerindeki kırıklarda , epidural hematomun gelişmesi ve travma sonrası venöz sinüs trombozu oluşma riski nedeniyle bu çocukların yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) gözlenmesi gerek vardır. Yenidoğanlarda pinpon topu kırılmaları duraya nadiren zarar verir. Yenidoğanlarda basit depresif kırık vakalarında spontan gerileme beklenebilir, ancak daha büyük çocuklar için cerrahi gerekebilir.

TBY'nın cerrahi tedavisi için güncel kılavuz aşağıdaki durumlarda cerrahi onarım yapılmasını önermektedir:
(1) Beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçağı açıkça varsa,
(2) yabancı cisim tespit edildi ise,
(3) lokal yaranın debride edilmesi gerekli ise,
(4) enfekte olmuş yaralar varsa ,
(5) hematomun boşaltılması gerekli ise ve
(6) kozmetik sebep varsa.

Çökme kırığının travma sonrası nöbetler için bağımsız bir risk faktörü olduğu iddia edilmişti ama son zamanlarda, birkaç vaka bildirimi, ikisi arasındaki var olduğu öne sürülen korelasyonu çürütmüştür. Süperior sagittal sinüsün üzerinde yer alan depresif kırık vakalarında postoperatif nörolojik fonksiyon iyileşmesi bildirilmiştir ve muhtemelen venöz dolaşımdaki iyileşmeyle ilişkili olabilmektedir.

Kafa tabanı kırığı (KTK) çocuklarda nadir görülür. Yüz kemiklerinin hala gelişmekte olduğu yaş gruplarında, KTK kranial sinir ve vasküler yaralanmalara neden olabilir. Kırıklar, kendini tanı konulamayan tardive menenjit ile gösterebilir. Her durumda klinik belirti ve semptomların dikkatlice değerlendirilmesi zorunludur. Alhelali ve ark. KTK'nın hastalarının %26'sında meydana geldiğini bildirmiştir. Temporal kemik kırığı KTK'lı hastaların üçte ikisinde görülmüştür ve bu hastaların üçte birinde beyin omurilik sıvısı sızıntısı görülmüştür. Bu çalışma ile KTK'larının şiddetli bir lineer künt kuvvetin göstergesi ve bağımsız olarak mortalitede belirleyici olduğuna karar vermişlerdir.

Büyüyen kafatası kırığı
Gelişmekte olan bebeklerde veya küçük çocuklarda, dura mater ile leptometal kist veya fıtıklaşmış beyin dokusu kırılma çizgisinin genişlemesine neden olabilir. Bunun nedeni kırık kafatasının iç kısmına yapışan lezyon yoluyla kemik kaynayamamakta ve lokalize pulsatil basınç kırığı büyütmektedir. Kafatası kemiğindeki bu patolojik değişiklikler, özellikle kemik kenarlarında beslenme yetersizliğini kolaylaştıracaktır. Çoğu durumda, kozmetik durumlar Kraniyal çökme veya pulsatil şişliğe bağlı olabilir ama bazı durumlarda baş ağrısı ve nöbetler görülebilir. 3D BT görüntüleri kraniyoplasti için oldukça kullanışlıdır. Günümüzde, BKK'nın spontan iyileştiği de bildirilmiş olmasına rağmen, ileri radyografik tekniklerin kullanımıyla lezyon patolojisinin daha iyi anlaşılması temelinde BKK için daha radikal tedavi önerilmektedir.

2. İntrakraniyal yaralanma
2-1. Akut epidural hematom
Akut epidural hematom (AEDH) genç bebeklerde göreceli olarak nadirdir, çünkü dura mater kafatasının iç yüzeyine, özellikle sütür çizgileri civarında kuvvetle yapışır. Yenidoğanlarda, orta meningeal arter kafatasının içinde bulunmaz ve eksternal karotid arterden kaynaklanan arterlerin olukları sığdır ve TBY'da hasar görme olasılığı yoktur. Bebeklerde AEDH temel olarak venöz ve sıklıkla dural venöz sinüsün üzerinde ya da kırığın çevresinde bulunan emisser venlerin rüptürüyle oluşurlar. Posterior fossa AEDH, transfers sinüs ile sigmoid sinüsü içine alan oksipital kırık ile ilgilidir. AEDH'nin diğer yaygın bölgeleri arasında orta fossa, parasagittal bölge ve kalvaryum sayılabilir. Bununla birlikte, hızla büyüyüp serebral herniasyon ve ölüme neden olabilen bir arteriyel AEDH olasılığı göz ardı edilmemelidir. Yenidoğanlarda AEDH ayrıca posterior fossada bir tür doğumla ilişkili kafa travması şeklinde de görülür. AEDH'nin genel olarak sütür çizgisini aşmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, venöz sinüs hasarından kaynaklanan hematom, bunun ötesine ve hatta karşı tarafa kadar uzayabilir; Bu nedenle, bu tür durumlarda yoğun bakım gereklidir. Son zamanlarda, birkaç grup, kırık çizgisi boyunca kanın bitişik subkutan tabaka tarafından emilimi ile iyileşen  pediatrik AEDH'nin başarılı konservatif tedavisini rapor etmiştir.

2-2. Akut subdural hematom
Akut subdural hematom (ASDH), araknoid membran ve dura mater arasında ortaya çıkar ve sadece doğrudan dış kuvvetin neden olduğu vasküler yırtılmadan değil, aynı zamanda hareketli bir kafatasının sabit bir cisimle çarpışmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Ani yavaşlama nedeniyle bir kesme kuvveti ve dönme ivmesi uygulanır ve böylece vasküler ve serebral parankimal yaralanmaya neden olur. Özellikle AHT, 2 yaşından küçük çocuklarda nispeten yaygın bir ASDH nedenidir. Koagülopatinin yokluğunda, farklı zamanlarda (kronik ve akut) belirgin şekilde ortaya çıkan çoklu hematomların bir arada bulunmasının AHT vakası olarak kuvvetli bir şekilde şüphelenilmesi gerekmektedir.

Çocuklardaki geniş subdural boşluk, köprü venlerinin çekilmeye duyarlı ve yırtılmaya yatkın olmasını sağlar. Serebral atrofi, hidrosefali sonrasında şant yerleştirilmesi, benign eksternal hidrosefali ve subdural efüzyon öyküsü olan hastalarda, köprü veni kolayca uzar ve sonunda yırtılma oluşur. AEDH ile karşılaştırıldığında, daha yüksek oranda eşzamanlı beyin kontüzyonu  görülebilir. Bilateral ASDH'ler yaygındır ve hematomlar tipik olarak tentoryumda, kalvaryum boyunca, interhemisferik fissür, falx serebri ve tentorium serebelli boyunca bulunur. ASDH'nin pediatrik popülasyonda daha ince olması daha muhtemeldir. Özellikle AHT'de, yaygın hipoksik-iskemik ensefalopati genellikle ASDH'nin altında bulunur ve intrakranial hipertansiyona neden olabilir. Bu gibi durumlarda, ASDH'nin boşaltılması için acil kraniyotomi, bazen intraoperatif kalp durmasıyla sonuçlanan hipovolemik şoka neden olabilir. Bu nedenle, beklenmeyen operatif komplikasyonlardan kaçınmak için kraniyotominin dikkatlice değerlendirilmesi gerekir.

2-2-1. İstismara bağlı kafa travması
AHT, ağır pediatrik TBY'da önemli bir yer işgal etmeye başlamıştır. 1 yaşından küçük çocuklarda AHT'nin tahmini görülme sıklığı 100.000'de 14 ila 40 arasındadır; bu, neonatal menenjit (100.000 doğumda 25-32) ve akut lenfositik lösemi (bir yaşından küçük 100.000 çocukta 28.7-36.6) görülme sıklığı ile benzerlik gösterir. AHT, daha önce, vurmaya bağlı TBY (ITBY), kazara olmayan kafa travması (NAHI) ve sarsılmış çocuk sendromu olarak adlandırılmıştır. AHT, kafa travması için genel bir terim olup kranyum, serebral parankim ve servikal omuriliğin yaralanmasını içerir. Belirli bir yaralanma mekanizmasına sahip olan sarsılmış bebek sendromu (SBS) gibi sendromlardan daha geniş olan AHT hipoksi ve / veya hipotansiyon nedeniyle sekonder beyin hasarının oluşması, doğrudan etkisi veya bunların bir kombinasyonu sonucu oluşmaktadır. SBS tanısı, yaralanma mekanizması ve yakın ilgi gerektiren anormal sıçrama davranışını gözlemlemeye dayanmaktadır. AHT, 2 yaşından küçük çocuklarda TBY'nin en yaygın nedenidir; bu nedenle, kafa travması da dahil olmak üzere travmatik yaralanma olan çocukların ayırıcı tanısında AHT'yi düşünmek önemlidir. AHT'nin klinik bulguları arasında bozulmuş bilinç, nöbet, kusma ve gecikmiş gelişimsel kilometre taşları vardır. Tanısal görüntülemede, ASDH en yaygın bulgudur (tüm vakaların % 77-89’u). AHT vakalarının % 83-90'ına kadar otopside ASDH belirtileri vardır. Diğer karakteristik görüntüleme bulguları; subaraknoid kanama (SAH), İntraserebral kanama (ICH) ve beyin kontüzyonudur. Bununla birlikte AEDH, AHT ile nadiren beraber görülür. Fiziksel bulgular arasında, sadece “apne” AHT'ye özgüdür, % 93'lük pozitif prediktif değeri vardır. Kaburga kırığı ve retina kanaması, sırasıyla % 73 ve % 71 pozitif prediktif değerleri olan önemli bulgulardır. Nöbetler AHT'de sık görülür. Ancak uzun kemik kırıkları, kafatası kırıkları ve kafa derisi yaralanmaları AHT ile anlamlı bir ilişki gösterilememiştir. Oftalmolojik bulgular arasında tanılı AHT vakalarının % 74'ünde ve otopsi vakalarının % 82'sinde retina kanaması görülür. Retina kanaması sıklıkla multilaminar ve bilateraldir. Ciddi intrakranial yaralanma durumlarında herhangi bir yüzeysel travma bulgusu olmaması AHT'yi düşündürmektedir.

2-2-2. Subdural sıvı birikimi
Subdural sıvı birikimi pediatrik TBY ile bağlantılı önemli bir araştırma konusudur. Biriken sıvı, hematomdan, yüksek protein konsantrasyonlu sıvıya kadar değişen ya da bunların karışımı şeklinde olan bir özellikte olabilir. Çoğu sıvı birikimi bilateraldir ve semptomların disfori, iştahsızlık, uyuşukluk, uyarılabilirlik ve genişlemiş baş çevresi gibi pediatrik hastalarda genel olarak görülenlerden ayırt edilmesi zordur. Subdural sıvı toplanması bazen görüntüleme sırasında tesadüfen teşhis edilir. Tedavi ve doğal seyir büyük ölçüde sıvı birikiminin bulunduğu yere (subdural veya subaraknoid) bağlıdır. Subdural-peritoneal şantların burada uygulanabilirliği vardır. Y-şant tekniği genellikle 2-3 ay boyunca subdural sıvı toplanmasının miktarını başarıyla azaltır. Bu gibi durumlarda iyi prognoz beklenebilir. Bununla birlikte AHT vakalarında, subdural boşluğun gecikmeli genişlemesinin bifrontal bölgeyi içermesi daha muhtemeldir, ancak aynı zamanda enselalomalazi olarak adlandırılan bir hasarlanma durumu olan serebral hemisferlerde yaygın iki taraflı atrofik değişiklikle birlikte olan kompanse subdural sıvı toplanmasını yansıtabilir.

2-3. Travmatik subaraknoid kanama
Travmatik SAK (tSAK), subaraknoid boşluktaki veya beyin yüzeyindeki mikrovasküler yırtılmalardan, intrakraniyal hematomlardan ve beyin kontüzyonlarından ve subaraknoid boşluktan sızan intraventriküler kanamanın dolaşımı ve yeniden dağılımı ile olabilir. Hochstadter ve ark. hastaneye yatışının ilk 24 saati içinde BT kafa görüntüleme yapılan 171 şiddetli TBY hastasını (sedasyon öncesi Glasgow Koma Skalası (GCS) ≤ 8 ve baş Maksimum Kısaltılmış Yaralanma Ölçeği (MAIS) ≥ 4) geriye dönük olarak analiz etti. Pediatrik ağır TBY hastalarının neredeyse yarısında tSAK mevcuttu ve bu durum TBY şiddetinin ve yoğun bakımdaki kalış süresinin bir göstergesiydi. Pediatrik hastalarda tSAK bağımsız olarak artmış mortalite riski ile ilişkilendirilmemiştir.

2-4. İntraventriküler kanama
İntraventriküler kanama (İVK) genellikle, serebral ventriküllerin yakınında bulunan intraserebral hematomların intraventriküler boşluğa geçmesinden kaynaklanır. Ek olarak, İVK subependymal vasküler yırtılmalar ve forniks, transparan septum ve korpus kallosum dahil olmak üzere paraventriküler yapıların hasar görmesi durumunda da gözlemlenebilir. Bazı durumlarda, tSAK ventrikül sistemlerine geri akabilir. Yaygın aksonal yaralanmalarda, kayma ve dönme kuvvetleri subependymal ve ventral korpus kallozum kan damarlarını yırtabilir ve İVK'ya neden olabilir. Pediatrik İVK'da sekonder hidrosefali belirtilerini izlemek için yoğun bakım gerekir. Travma sonrası hidrosefali genellikle subaknoid granüler obstrüksiyona bağlı olarak yada aquadaktın tıkanması veya CSF'nin emilim bozukluğundan kaynaklanır. Ek olarak, kırmızı kan hücrelerinin yıkım ürünleri kimyasal ependimite neden olabilir

2-5. Serebral kontüzyonlar
Serebral kontüzyonlar pediatrik TBY'da nispeten sık görülür ve travmanın etki alanının (coup yaralanma) hemen altında ortaya çıkma eğilimindedir. Beyaz madde genellikle nispeten iyi korunurken, kontüzyonlar genellikle gri maddede görülür. Lezyonlar, hem frontal hem de temporal loblarda, kraniyal tabanın düzensiz yüzeyinden ve crista galli ile petroz kemiğin kortekse anatomik yakınlığından dolayı ortaya çıkmaktadır. Etkilenen bölgenin zıt bölgesindeki lezyonlar (kontrecoup yaralanma) bebeklerde nadir görülür. Bununla birlikte, primer kontüzyonun neden olduğu beyin şişmesi, orijinal lezyonları çevreleyen kapsamlı hipoksik lezyona hızla dönüşebilir. Her bir fokal hipoksik lezyonun ilerlemesi, geniş sekonder beyin hasarına neden olabilir ve fokal beyin kan dolaşımını da etkileyebilir. Bu da primer lezyon bölgesinde beyin iskemisini şiddetlendirebilir. Fokal serebral basınçta orta veya arka fossa gibi sınırlı bölümlerdeki hızlı artış hızlı bir şekilde beyin herniasyonu ve ölümüne ilerleyebilir.

2-6. Yaygın aksonal yaralanma
Klasik olarak, DAY semptomları arasında dekortike ve deserebre pozisyonun olduğu koma bulunur. Görüntüleme teknolojisindeki gelişmeler yeni MRG sekanslarında, hafif TBY ve yüksek bilişsel işlev arasındaki ilişki, özellikle pediatrik popülasyonda, çok dikkat çekmiştir. Bu nedenle, MRG bulgularına dayanarak DAY'nın radyolojik kanıtları, yalnızca klinik semptomlara dayanmak yerine DAY'nın daha kesin bir tanısını sağlayabilir. Son zamanlarda yayınlanan bir yayında AHT’li bir infantda gözlenen servikal kordta oluşan DAY gözler önüne serilmiştir.  Bu tür hastalar, beyin boyunca çeşitli hareketlerle uygulanan tekrarlanan dış kuvvet sarılmaları nedeniyle karmaşık patolojik özellikler gösterme eğilimindedir. DAY'da, kan damarları ve sinir lifi, yırtılma kuvveti nedeniyle zarar görebilir. Ayrıca, frontal ve parietal lobların subkortikal beyaz maddesinin aksonlarında, ampulla, bazal ganglionlar, internal kapsül ve merkezi korpus kallosumda akson değişiklikler görülebilir. Pediatrik TBY'da DAY tanısı, yetişkin vakalarında olduğu gibi dikkatli düşünmeyi gerektirir.

2-7. İntraserebral kanama
İntraserebral kanamanın (İSK) kendine özgü nedenlerinin, özellikle arteriyovenöz malformasyonlar gibi konjenital vasküler anomalileri olan çocuklarda belirlenmesi zor olabilir. Travmatik İSK genellikle frontal ve temporal beyaz cevherde görülür, ancak perforatörlerin bozulmasından dolayı bazal ganglionlarda ve serebellumda da görülebilir. Gecikmiş travmatik intraserebral kanama (GTİSK) tipik olarak muhtemel koagülopati ile çoklu intraparenkimal kontüzyonu olan geriatrik TBY hastalarında görülür. Ancak, ani nörolojik bozulma gelişen çocukların ayırıcı tanısında düşünülmeli ve bu durum acil müdahale gerektirmektedir.

İkincil TBY

• Diffüz serebral Ödem

Diffüz serebral Ödem (DSÖ) TBY'nın komplikasyonları arasında en yaşamı tehdit edici olanıdır ve sıklıkla  AHT hastalarının BT'sinde sıkça görülür. DSÖ'li 118 hastanın bir dizi retrospektif çalışmasına dayanarak, Lang ve ark. DSÖ'in BT bulgularının, mevcut olan beyin omurilik sıvısının nispi eksikliği nedeniyle, çocuklarda daha kolay gelişme eğiliminde olduğunu bildirmiştir. Ayrıca, çocuklarda, yetişkinlere göre, ağır primer yaralanma veya sekonder hipotansif vakaları hariç, nispeten iyi huylu bir hastalık seyri gözlemlediler. Serebral kan akımını (SKA) düzenleyen otomatik sistemin çocuklarda  az gelişmiş olması nedeniyle, çocuklar özellikle ciddi intrakranial hipertansiyona yol açabilecek durumlarda  serebral hiperemi gelişmesine daha yatkındır. Klinik öncesi çalışmalar, olgunlaşmamış beyin dokusunun uyarıcı nöro-transmitterlere aşırı maruz kalmasının, enflamatuar yanıtı, vasküler geçirgenliği ve hızlandırılmış patolojik değişiklikleri arttırdığı gösterilmiştir. Ek olarak, bebeklerin düşük ortalama arter basıncı vardır buda hipotansiyon ve hipoksiye karşı koyma kapasitelerinin düşük olmasına sebep olur  bu  düşük rezerv kapasitesi SKA'da ölümcül bir azalma geliştirmelerine neden olur. Bu mekanizmaların DSÖ patogenezinde kilit rol oynadığı görülmektedir. DSÖ'in tipik BT bulguları, hemisferik aşırı düşük yoğunluklu HÜ sayesinde serebral sulkus ve sisternlerin yanı sıra ventriküler sistemin görüntüsünün silinmesini sağlar (Big Black Brain).

Ağır Pediatrik TBY Yönetimi
Yönetimi tavsiye ederken aşağıdaki seviyelere göre değerlendirilecektir.

Buradaki tavsiyeler seviye I, seviye II veya seviye III olarak belirlenmiştir. Tavsiye seviyesi, dahil edilen çalışmaların sınıfından ziyade, kanıtların kalitesinin değerlendirilmesiyle belirlenir. Seviyeler öncelikle aşağıdaki kanıtların niteliğine dayanıyordu:

● Seviye I önerileri yüksek kaliteli kanıtlara dayanır.
● Seviye II önerileri, orta derecede nitelikteki bir kanıtlar temeline dayandırılmıştır.
● Seviye III önerileri düşük kaliteli kanıtlara dayanır.

1. Kafa İçi Basıncı izleme
İntraparenkimal kafa içi basıncı (ICP) sensörü kullanımı invazif bir yöntemdir, ancak şiddetli TBY'lı çocuklarda artmış ICP'nin erken saptanması için bilimsel olarak kanıtlanmış tek yöntemdir. Yakın tarihli bir raporda, bu amaçla ICP izlemesinin kullanılması, şiddetli TBI olan çocukların hastanede ölümlerinin azalmasıyla ilişkili bulunmuştur. Öte yandan Alkhoury ve ark. ICP izlemenin şiddetli TBY'lı pediatrik hastalarda sağkalım üzerindeki etkisini belirlemek için Ulusal Travma Veri Bankası'ndan gelen verileri analiz etti. ICP monitörü uygulanan ve GKS skoru 3 olan hastaların hastanede ve yoğun bakımda kalış sürelerinin ICP monitörü uygulanmayan GKS skoru 3 olan diğer hasta grubuna göre uzun olduğunu ortaya koymuşlardır ama survi avantajı olduğunu ifade etmişlerdir. Hastaneler arasındaki değişken ICP'nin katkısı pediatrik TBY’lı hastaların mortalitesindeki fark çok belirgin değildi.

Seviye III
ICP izlemesinin kullanılması önerilmektedir.

2. Serebral perfüzyon basıncı
ICP ve serebral perfüzyon basıncının(SPB)  etkisi, yetişkinlerdeki TBY’nın sonuçlarına kesin olarak etki ettiği kabul edilmektedir. Yetişkinlerde yaygın uygulama, artmış ICP vakalarında arteriyel kan basıncını arttırmaktır. Bununla birlikte, yalnızca belirgin SPB yükselmeleri sekonder intrakranial hipertansiyona yol açan ödemi hızlandırmakla kalmaz, aynı zamanda sıklıkla sistemik hasara katkıda bulunabilirler. Bu, daha düşük bir GKS ile başvuran hastalarda daha sık görülür. Kontrolsüz ICP ve SPB'nın sonuçları etkilediği fikrini desteklemeye yönelik yetersiz seviye I ve II kanıtları olsa da ICP ve SPB'nın ortak tedavisi, şiddetli TBY'lı çocukların tedavisi için standart bir uygulama olarak kabul edilir. Bazı kohortlarda, yüksek ICP'nin morbidite ile güçlü bir bağlantısı olduğu kanıtlanmıştır. Bununla birlikte, Brady ve arkadaşları, hastaların sonuçları ile SPB arasında, özellikle optimal SPB'dan sapma arasında anlamlı bir ilişki bulmuşlardır. Yetişkin nüfustaki bireyselleştirilmiş SPB kavramı, on yıldan fazla bir süredir kullanılmaktadır ve son zamanlarda opsiyonel bir strateji olarak mevcut TBY yönergesinde önerilmiştir. Çocuklarda SPB'nı belirlemek için büyük çalışmalar yoktur, Chambers ve ark., yaş gruplarına göre belirlenmiş SPB seviyeleri önermişlerdir. Spesifik olarak, 2-6, 7-10 ve 11-16 yaş gruplarında, sırasıyla 43, 54 ve 58 mmHg'lik SPB değerleri, iyi sonuçlarla körele olduğunu göstermişlerdir. ∆CPP değerlerini kullanarak, CPP değerlerinin optimum seviyelerden sapmasının, basınç ile hasta sonucu arasındaki ilişkiyi etkilediği görülmüştür. Özellikle, optimal SPB'dan daha az SPB ile daha fazla süre geçirenlerin göreceli olarak daha kötü sonuçlara sahip oldukları görülmüştür.
Seviye III
SPB izlemesinin kullanılması ve 40 mmHg nin üzerinde tutulması önerilmektedir.

Tedavileri tavsiye ederlen aşağıdaki seviyelere göre değerlendirilecektir.

Buradaki tavsiyeler seviye I, seviye II veya seviye III olarak belirlenmiştir. Tavsiye seviyesi, dahil edilen çalışmaların sınıfından ziyade, kanıtların kalitesinin değerlendirilmesiyle belirlenir. Seviyeler öncelikle aşağıdaki kanıtların niteliğine dayanıyordu:
● Seviye I önerileri yüksek kaliteli kanıtlara dayanır.
● Seviye II önerileri, orta derecede nitelikteki bir kanıtlar temeline dayandırılmıştır.
● Seviye III önerileri düşük kaliteli kanıtlara dayanır.

3. Tedavi

3-1. Sakinleştirici, analjezik ve nöromüsküler blokajın terapötik kullanımları
Tüm TBY'li çocukların genel bakımı için her türlü müdahale ve tetkik için invazif işlemler için gereken bir anestezi düzeyine ulaşmak için sedatifler ve analjezikler gereklidir. Çoğunlukla, opioidlerin ve benzodiazepinlerin ağrı kontrolü ve sedasyon için kombinasyonu şiddetli TBY'li çocuklarda kullanılır. Propofol infüzyon sendromu nedeniyle sürekli Propofol infüzyonunun çocuklar için kullanılması yasaktır. Bununla birlikte, mekanik ventilasyona uyumu geliştirmek, metabolik talebi azaltmak ve titremeyi ortadan kaldırmak için şiddetli TBY'li çocuklarda nöromüsküler blokaj kullanılır. Sanfilippo ve ark. yakın tarihli sistematik incelemesinde nöromüsküler blokajın ICP üzerindeki etkisi ve ilişkili sonuçları ile ilgili kanıtların bulunmadığını doğruladı.

Analjezikler, Sakinleştiriciler ve NMB Tavsiyeleri
Önerilerin Gücü: Zayıf
Seviye I ve II
Bu konuyla ilgili seviye I veya II önerilerini destekleyecek yeterli kanıt yoktu.
Seviye III
ICP Kontrolü için. III.1. ICP ile ilişkili çoklu tedavilerin yanı sıra rutin YBÜ bakımında analjezi ve sedasyonun uygun kullanımı ile birlikte, beyin hipoperfüzyon riskleri nedeniyle ICP krizleri sırasında bol miktarda midazolam ve / veya fentanil uygulanması önerilmektedir.
Not 1. Sonuç verilerinin yokluğunda, analjeziklerin, sakinleştiricilerin ve sinirsel bloke edici ajanların spesifik göstergeleri, tercihleri ​​ve dozları tedavi eden doktora bırakılmalıdır.
Not 2. ABD Gıda ve İlaç İdaresi'nin rehberliğine dayanarak, sedasyon veya refrakter intrakramial hipertansiyon yönetimi için uzun süreli sürekli propofol infüzyonu önerilmemektedir.

3-2. Hiperosmolar tedavi
İntravenöz mannitol ve hipertonik salin, şiddetli TBY'li çocuklarda intrakranial hipertansiyonu kontrol etmek için rutin olarak kullanılır. Bu ozmotik ajanlar sedasyon, hafif hiperventilasyon ve BOS drenajından sonra veya aynı anda kullanılırlar. Mannitol, kullanılan geleneksel ajan olmuştur ve çoğunlukla tekrarlanan şekilde, 0.25-1.0 g / kg'lık dozda % 20’lik mannitol uygulanır. Plazma osmolalitesini ≤ 310 mOsm / L'de korumak için tedavi titre edilmelidir. Hipovoleminin önlenmesi, TBY yönetiminin başka bir bileşenidir. Son zamanlarda, hipertonik salin, Kuzey Amerika'da intrakraniyal hipertansiyon tedavisinde en popüler seçeneklerden biri haline gelmiştir. Pediatrik bir çift kör çalışmada, % 3 salin, ICP'de % 0,9 salin'den daha anlamlı bir azalmaya neden olmuştur. Benzer şekilde, randomize kontrollü bir çalışmada,% 1.7 salinin ringer laktatın ICP azaltmasındaki etkisinden daha  üstündür. Hipertonik salin, şiddetli TBY'li çocuklarda en gözde serebral hemodinami ve intrakranial hipertansiyonun en hızlı düzeltilmesi ile ilişkili olduğu için artmış ICP'yi tedavi etmekte ilk seçenek olarak göz önüne alınmasını zorunlu kılmaktadır.

Hiperosmolar Tedavi

öneriler

Önerilerin Gücü: Zayıf

Seviye I

Bu konu için I tavsiyesinde bulunacağım seviyeyi destekleyecek yeterli kanıt yoktu.

Seviye II

ICP Kontrolü için. II.1. İntrakraniyal hipertansiyonu olan hastalarda Bolus HTS (% 3) önerilir. Akut kullanım için önerilen etkili dozlar 10 ila 20 dakika içinde 2 ila 5 mL / kg arasındadır.

Seviye III

ICP Kontrolü için. III.1. İntrakranial hipertansiyonu olan hastalarda sürekli infüzyon HTS önerilmektedir. Sürekli bir% 3 salin infüzyonu olarak önerilen etkili dozlar, titre bir ölçekte uygulanan saatte 0.1 ila 1.0 mL / kg vücut ağırlığı arasında değişmektedir. ICP'yi 20 mm Hg'nin altında tutmak için gereken minimum doz önerilmektedir.

III.2. Refrakter ICP için % 23,4 HTS bolusu önerilmektedir. Önerilen doz, maksimum 30 mL ile 0.5 mL / kg'dir.

Güvenlik Tavsiyesi (bu konuyla ilgili tüm öneriler için geçerlidir). ICP ile ilgili çoklu tedaviler bağlamında, 170 mEq / L'den yüksek sürekli (> 72 saat) serum sodyumundan kaçınılması tavsiye edilirken, trombositopeni ve aneminin komplikasyonlarından kaçınılması önerilirken, 160 mEq / L'den daha uzun süre kalıcı serum sodyumundan kaçınılması önerilmektedir. Derin ven trombozu (DVT) komplikasyonlarını önlemek için.

Not. Her ne kadar pediatrik TBH'de artmış ICP tedavisinde mannitol yaygın olarak kullanılsa da, bu konunun kanıtı olarak kullanılmak üzere çalışma kriterleri içeren bir çalışma tespit edilmemiştir.

3-3. Beyin omurilik sıvısı drenajı
Beyin omurilik sıvısı drenajı, artan ICP'nin yönetimi için intrakraniyal içeriğinin hacmini azaltmak için kullanılır. Harici bir ventriküler drenaj genellikle BOS’u boşaltmak için kullanılır. Refrakter intrakranial hipertansiyon durumunda hastada çalışan bir ekstrenal ventriküler drenaj (EVD) varsa lomber drenaj eklenmesi düşünülebilir bunu uygulamak için görüntülemede şift yada kitle lezyonu olmaması lazımdır bu sayede bazal sisternler açılabilir. Tedavi, kanama ve enfeksiyon nedeniyle artan komplikasyon riskine sahiptir.

BOS Drenaj Önerileri

Tavsiyenin Gücü: Zayıf

Seviye I ve II

Bu konuyla ilgili seviye I veya II önerilerini destekleyecek yeterli kanıt yoktu.

Seviye III

ICP Kontrolü için. III.1. Bir EVD yoluyla BOS drenajının artmış ICP'yi yönetmesi önerilmektedir.

3-4. hipervantilasyon
Hiperventilasyon, arteriyollerin serebral vazokonstriksiyonu ile SKA'nı düşürerek ICP'yi azaltır. CBF'de belirgin bir düşüşün 48 saat içinde gerçekleşmesi beklenir ve hiperventilasyon subklinik serebral iskemi ve serebral oksijenasyonda bir azalmaya yol açabilir. Bu nedenle, şiddetli hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. Refrakter intrakranial hipertansiyonu olan hastalarda hafif hiperventilasyon (PaCO2, 30-35 mmHg) önerilir. Bu şartlar altında, arteriyel kan gazı analizi veya end-tidal karbondioksit (ETCO2) izlemesi, SKA'nın daha da azalmasını izlemek ve önlemek için faydalı olacaktır.

Hiperventilasyon Tedavileri Önerileri

Önerilerin Gücü: Zayıf

Seviye I ve II

Bu konuyla ilgili seviye I veya II önerilerini destekleyecek yeterli kanıt yoktu.

Seviye III

Genel Sonuçları İyileştirir. III.1. Yaralanmadan sonraki ilk 48 saat içinde Paco2'ye 30 mm Hg'den düşük profilaktik şiddetli hiperventilasyon önerilmemektedir.

III.2. Dirençli intrakranial hipertansiyon tedavisinde hiperventilasyon kullanılıyorsa, serebral iskemi değerlendirmesinde ileri nöromonitörleme önerilmektedir.

3-5. Barbitüratlar
Barbitüratlar, diğer tıbbi tedaviler başarısız olursa, refrakter intrakranial hipertansiyonun kontrolü için düşünülebilir. Pentobarbital'in, şiddetli TBY'li çocuklarda ICP'yi düşürmede etkili olduğu bulunmuştur. Aynı zamanda, sistemik hemodiamik parametreler sürekli izlemeyle, tercihen miyokard depresyonu ve hipotansiyon potansiyel riski nedeniyle bir yoğun bakımda takip  altında tutulmalıdır.

Barbitüratlar ile ilgili Önerileri

Önerilerin Gücü: Zayıf

Seviye I ve II

Bu konu için seviye I veya II önerisini destekleyecek yeterli kanıt yoktu.

Seviye III

ICP Kontrolü için. III.1. Maksimum tıbbi ve cerrahi tedaviye rağmen, refrakter intrakraniyal hipertansiyonu olan hemodinamik olarak stabil hastalarda yüksek doz barbitrat tedavisi önerilmektedir.

Güvenlik Tavsiyesi; Dirençli intrakraniyal hipertansiyonu tedavi etmek için yüksek doz barbitürat tedavisi kullanıldığında, sürekli arteriyel kan basıncı takibi ve yeterli SPB'nı sürdürmek için kardiyovasküler destek gereklidir, çünkü kardiyorespiratuar instabilite barbitürat koma ile tedavi edilen hastalar arasında yaygındır.

3-6. Vücut sıcaklık kontrolü
En azından metabolik talepleri, lipit peroksidasyonunu, iltihapları, eksitotoksisiteyi ve nöbet eşiklerini düşüren hipertermiden kaçınmak önerilir. Bu reaksiyonlar yoğun ikincil beyin hasarına neden olabilir. Dirençli intrakranial hipertansiyonu tedavi etmek için hipoterminin (HT) kullanımı için kılavuzlar, çocuklarda şiddetli TBY'yi 48 saate kadar tedavi etmek için orta HT önermektedir (seviye II kanıt ), ardından yavaş yavaş 12-24 saat arasında  geri ısıtma yapılmalıdır bu şekilde rebound ICP artış şansı azaltılabilir. HT, standart tedaviye ek olarak ICP'yi düşürmede etkilidir ancak bugüne kadar, TBY sonrası 6 aylık dönemde fonksiyonel iyileşme veya azalan mortalite yararı sağlanmamıştır.

Sıcaklık Kontrolü / Hipotermi Önerileri

Tavsiyenin Gücü: Orta

Seviye I

Bu konu için bir öneri önerisi için yeterli kanıt yoktu.

Seviye II

Genel Sonuçları İyileştirir. II.1. Genel sonuçları iyileştirmek için normotermide profilaktik orta (32-33 ° C) hipotermi önerilmemektedir.

Seviye III

ICP Kontrolü için. III.1. ICP kontrolü için orta (32-33 ° C) hipotermi önerilmektedir.

Güvenlik Tavsiyesi 1. Hipotermi kullanılırsa ve yeniden ısıtma başlatılırsa, her 12–24 saatte bir 0,5-1,0 ° C oranında veya komplikasyonları önlemek için daha yavaş yapılmalıdır.

Güvenlik Tavsiyesi 2. Hipotermi sırasında fenitoin kullanılıyorsa, özellikle yeniden ısıtma döneminde toksisiteyi en aza indirecek şekilde ayarlanmış izleme ve doz önerilmektedir.

3-7. Dekompresif kranyektomi
Pediatrik olgularda, TBY, hipoksik-iskemik ensefalopati, metabolik hastalık, SSS enfeksiyonu veya diğerleri gibi nedenlerden dolayı intrakranial hipertansiyonu kontrol etmek için dekompresif kranyektominin (DK) yapıldığı ve ICP azaltmada etkili olduğu bildirilmiştir. Bifrontal kraniyotominin çocuklarda erişkinlere oranla daha fazla seçilmesi söz konusudur. Mortaliteye ek olarak, çeşitli yüksek bilişsel işlevlerin değerlendirilmesi de dahil olmak üzere uzun vadeli sonuç çalışmalarına ihtiyaç duyulmaktadır. AHT üzerindeki etkinliği, ayrıca araştırılmış ve ölüm oranını açıkça azaltmış; ancak, fonksiyonel sonuçlarla ilgili bir cevap alınmamıştır.

Dekompresif Kranyektomi Önerileri

Tavsiyenin Gücü: Zayıf

Seviye I ve II

Bu konuyla ilgili seviye I veya II önerilerini destekleyecek yeterli kanıt yoktu.

Seviye III

ICP Kontrolü için. III.1. Tıbbi tedaviye dirençli nörolojik kötüleşme, herniasyon veya intrakranial hipertansiyonu tedavi etmek için dekompresif kraniektomi (DK) önerilmektedir.

3-8. Kortikosteroidler
Şiddetli TBY'li çocukları tedavi etmek için rutin kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir, çünkü çocuklarda yararlı olduğuna dair kanıt bulunmamış olup enfektif komplikasyonların artması da ilave zarar vermektedir. Endojen kortizol seviyelerinin belirgin şekilde baskılanması deksametazon tedavisi ile belgelenmiştir ve pnömoni insidansının artışında etkili olduğu gözlenmiştir. Steroid tedavisinin, fonksiyonel sonuçların iyileşmesiyle, mortalitenin azalmasıyla ve  ICP'nin azalması ile ilişkisi yoktur.

Kortikosteroidlerin Önerileri

Tavsiyenin Gücü: Zayıf

Seviye I ve II

Bu konuyla ilgili seviye I veya II önerilerini destekleyecek yeterli kanıt yoktu.

Seviye III

Genel Sonuçları İyileştirmek

III.1. Sonuçların iyileştirilmesi veya ICP'nin azaltılması için kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir.

Not: Tavsiye III.1. kronik steroid replasman tedavisine ihtiyaç duyan hastalar, adrenal supresyonu olanlar ve hipotalamik-hipofiz steroid ekseninde yaralananlar için replasman kortikosteroidlerin kullanımını engellemeye yönelik değildir.

3-9. Beslenme
Ciddi TBY'li çocuklar için beslenme desteği çok önemlidir. Tam beslenme desteğinin, yaralanma sonrası 3. günde başlatılması önerilir; çünkü TBY hastaları, enerji harcamalarının % 130-160'ının desteklemek için bir haftada ağırlığının % 15’ini nitrojen desteği sağlamak için kaybeder.

Beslenme Önerileri

Önerilerin Gücü: Zayıf

Seviye I

Bu konu için I tavsiyesinde bulunacağım seviyeyi destekleyecek yeterli kanıt yoktu.

Seviye II

Genel Sonuçları İyileştirmek. II.1. Bağışıklık düzenleyici bir diyetin kullanılması önerilmez.

Seviye III

Genel Sonuçları İyileştirmek. III.1. Erken enteral beslenme desteğinin başlatılmasının (yaralanmadan 72 saat içinde) ölüm oranını düşürmesi ve sonuçları iyileştirmesi önerilmektedir.

3-10. Antikonvülsanlar
Çocuklar, özellikle bebekler, daha düşük nöbet eşiğine sahiptir ve erken nöbet riski altındadır. Şiddetli TBY olan çocuklarda acil profilaktik antikonvülsan uygulaması önerilmektedir. Antikonvülsanın profilaktik uygulamasının epilepsi gelişimini önlemek için etkisiz olduğu konusunda yaygın bir görüş vardır. İki yaşından küçük bebeklerde nöbetlerin erken başlamasını sağlayan risk faktörleri; eşlik eden hipotansiyon, çocuk istismarı öyküsü ve Glasgow Koma Skalası puanının 8 yada 8’ den küçük olmasıdır. Bu gibi durumlarda profilaktik antikonvülsan tavsiye edilir. Bu durumda, profilaktik antikonvülsanın kesilmesi için özel bir reçete yoktur. Son nöbetten 2 yıl geçmesine rağmen  nöbet geçirilmezse, dozun yarı yarıya azaltılması için görüntüleme çalışmaları, elektroensefalogram (EEG) ve SKA çalışmaları önerilmektedir.

Nöbet Profilaksi Önerileri

Tavsiyenin Gücü: Zayıf

Seviye I ve II

Bu konuyla ilgili seviye I veya II önerilerini destekleyecek yeterli kanıt yoktu.

Seviye III

Nöbet Önleme için (Klinik ve Subklinik). III.1. Erken (7 gün içinde) TSN oluşumunu azaltmak için profilaktik tedavi önerilmektedir.

Not. Şu anda, erken TSN'i (ETSN ) veya toksisiteyi önlemedeki etkinliği temel alan fenitoin üzerinde levetirasetam öneren yeterli kanıt yoktur.

Özet
Hem fiziksel hem de zihinsel sonuçları değerlendirmek için genellikle uzun süreli takip gerekir. Kurihara ve ark. toparlanmayı teşvik etmek ve ev ve okul etkinliklerine sorunsuz geçişi kolaylaştırmak için kapsamlı, çok disiplinli bir rehabilitasyon protokolü önermektedir. Rehabilitasyon uzmanları, aile üyeleri ve eğitimciler arasındaki erken ve düzenli iletişimin önemi çok büyüktür. Bu tür bir işbirliği işlevsel yeteneklerin net bir şekilde tanımlanmasına izin verir ve çocuğun pozitif uzun vadeli sonuçlar için potansiyelini arttırır.
GKS skoru 3 veya 4 olan bir TBY kohortunda hastaların % 56.6 1 yıl içinde ölmüştür. Ancak, hastaların yaklaşık % 15'inde 10 veya daha fazla yılda iyi sonuçlar elde edildi. Giriş sırasındaki pupiller cevap, hipotermi oluşumu ve yaralanma mekanizması sağ kalım ve diğer sonuçlarla ilişkilidir.
Nörogörüntüleme pediatrik TBY tedavisinde vazgeçilmez bir role sahiptir. Difüzyon ağırlıklı ve difüzyon tensör görüntüleme, duyarlılık ağırlıklı görüntüleme ve  H-manyetik rezonans spektroskopisi gibi daha yeni MRG yöntemleri, kronik fonksiyonu ve muhtemelen nöropsi- fonksiyonik fonksiyonu öngören birkaç hassas parametrenin belirlenmesini sağlar. Ayrıca bu nörogörüntüleme yöntemleri her bir çocukta TBY kronik sekelinin daha erken tanımlanması ve böylece rehabilitasyon hizmetlerinin uyarlanmasına yardımcı olmasını sağlarlar.

Sonuç