Derin Beyin Stimülasyonu: Tourette Sendromu için Yeni Bir Tedavi Seçeneği

Derin beyin stimülasyonu (DBS) diğer tedavi seçeneklerinin maksimal kullanımına rağmen motor ve/veya vokal tiklerinin yaşam kalitelerini önemli ölçüde etkilediği Tourette sendromlu (TS) hastaların tedavi tercihlerinde potansiyel bir seçenek olarak ortaya çıkmıştır. TS için DBS’i konu alan konuşmalar çok heyecan verici olmakla birlikte hastalar ve onların aileleri için üzerinde düşünülmesi gereken birçok soruyu da birlikte getirmiştir. Bu güncellemeyle biz en sık sorulan soruları ele almayı ve de TS için DBS’in şimdiki durumunu geliştirmeyi amaçlıyoruz.

Derin Beyin Stimülasyonu (DBS) Nedir?

DBS nispeten yeni bir uygulamadır, beyin akımının aktivitesini değiştirmek için takılabilir bir elektrottan faydalanılır.

Bu uygulama Parkinson hastalığı, Esansiyel Tremor, Distoni ve Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) için FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından onaylanmıştır ve şimdilerde standart tıbbi veya davranışsal terapiye cevap vermeyen ve kognitif güçlükleri olmayan ya da “minimal” kognitif (düşünme konuları) disfonksiyonu olan hastalar bu işlem için uygun adaylar olabilir.

DBS ile ilgili olan donanımda iki temel bileşen vardır, takılabilir elektrotlar ve programlanabilir pals jeneratörü. DBS elektrotu beyin içinde spesifik bir hedefe takılır ve pals jeneratör ya da nörostimülatör köprücük kemiğinin hemen altındaki derinin altına (kadınlarda karın cildinin altına) takılır; bir uzatma kablosu derinin altından geçer ve elektrotu nörostimülatöre bağlar. DBS elektrotunun dört temas noktası vardır, buralar elektriğin geçtiği yerlerdir. Aktif bağlantılar bilgisayar tarafından seçilir ve çoklu ayarlamalar hastanın kişisel ihtiyaçlarına göre yapılabilir. Ayarlamalar farklı dalga boylarına (her stimülasyon sinyali ne kadar sürecek), sıklıklarına (her saniyede ne kadar sinyal verilecek) ve stimülasyon amplitütlerine (ne kadar voltaj verilecek) göre yapılabilir.

DBS Tourette Sendromlu Birine Nasıl Yardımcı Olur?

DBS’in, Tourette Sendromlu kişilerin beyninin derinliklerinde meydana gelen anormal iletimi “nöromodüle etme” potansiyeli vardır. Şimdiye kadar araştırmacılar Tourette Sendromlu kişilerin beyninin çeşitli bölgelerine inip inceleme yapmışlardır (sentromedyan talamus, internal globus pallidus, eksternal globus, pallidus ve internal kapsülün anterior limbi) ve başarıyla ilgili olumlu olumsuz yanları görmüşlerdir. “Nöromodülasyon” için en iyi hedef şimdiye dek belirlenmeliydi, yine de DBS’in bazı hastalarda pozitif sonuçları olduğu anlaşılmaktadır.

DBS’ten önce multidisipliner/disiplinlerarası görüntüleme, tarama, yapmak ne anlama gelir ve niçin önemlidir?

Potansiyel bir DBS adayını değerlendirirken önemli bir düşünce de başarılı bir cerrahinin genellikle multi/disiplinlerarası yaklaşımı gerektirdiğidir. Tourette Sendromu için bir nörolog, psikiyatrist veya pratisyen hekim potansiyel DBS adaylarını belirlemede ve ayırmada önemli bir rol oynayabilir. Bununla birlikte, cerrahiden önce, potansiyel adaylar tecrübeli bir ekip tarafından kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Değerlendirmenin amacı adayın DBS için en iyi aday olduğunu ve çeşitli operatif ve post-operatif uygulamalarda tam olarak katılacağını sağlamaktır. Bu ekiplerin içinde Tourette Sendromu’nda uzman bir psikiyatrist, bir nörolog, bir beyin cerrahı ve bir nöropsikolog olmalıdır. Bazı durumlarda sosyal, fiziksel, mesleki ve konuşma terapisi faydalı olabilir. Buna ilaveten, uygun görüntüleme yapılmalı (genellikle MRI ve/veya BT) ve görüntülemenin her bir bölümünün sonuçları DBS ekip toplantısında/kurulunda tartışılmalıdır. Bu ekip toplantısının sonuçları, tedavi için önerilen yaklaşıma verdikleri genel kararın beklentilere oldukça hitap edebileceğinden emin oldukları düşüncesi, hasta ve ailesiyle paylaşılmalıdır.

DBS için kim iyi bir adaydır?

Muhtemelen başarılı bir DBS için en önemli adım özenli hasta seçimidir. Hasta özelliklerinin dikkatli değerlendirilmesi sonucu doğrudan etkileyecektir. DBS’in yaygın kullanımına rağmen, adayların seçimi için standartlaştırılmış bir ölçüt yoktur. TSA (Tim Sweeney&Associates), Movement Disorders (Hareket Bozuklukları) dergisinde DBS cerrahisi için tavsiyeler yayınlamıştı. Aşağıda hastalar ve aileleri için bazı genel hususları bulacaksınız.

• Tourette Sendromu tanısı uzman bir psikiyatrist ve/veya nörolog tarafından konulmalıdır.
• Yale Global Tik Şiddeti Skalası uygulanmalı ve aşırı sıkıntı, kendini yaralayıcı davranış ve/veya yaşam kalitesinin bozulmasıyla ilgili güçsüzlüğü ortaya koymalıdır. OKB, depresyon ve DEHB (Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu) ayrı tutulan kazanılmış tikler değil, cerrahi müdahale gerektiren esas sorunlardır.
• FDA ve TSA esaslarına göre hastaların 25 yaşın üstünde olmaları gerekir ve birçok çalışmaya bu yaştan küçük Tourette’li hastalar dahil edilmeyebilir. Daha genç hastaların DBS cerrahisi için kabul edilebilir adaylar olması halinde istisnai durumlar olabilir.
• Hastanın TS semptomları tikler için geleneksel tedaviye cevap vermede başarısız olmalıdır. Bu kriteri sağlamak için, hastalar Tourette Sendromu’nda deneyimli psikiyatrist veya nörolog tarafından muayene edilmiş olmalılardır (genellikle en az üç farklı farmakolojik sınıfla tedavi edilmelilerdir: alfa-adrenerjik agonist, dopamin antagonist (tipik ve atipik) ve benzodiazepin).
• Hastalar önceki 6 ayda komorbid veya diğer tıbbi, nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar için stabil ve en iyi şekilde tedavi almış olmalılardır.
• Eğer hastanın fokal veya botulinum toksin tedavisine adreslenebilir tiki varsa bu dikkate alınmalıdır.
• Eğer varsa, anksiyete, depresyon veya bipolar bozukluk gibi psikiyatrik bozukluklar tedavi edilmeli ve stabil hale getirilmelidir.
• Hastaları bilişsel (düşünme) olarak kötüleşme riski altına sokacak ve/veya bu çalışmaya dahil görevlerini yerine getirmek için sahip oldukları yeteneklerini etkileyecek demans veya kognitif disfonksiyon için görüntüleme yapılmalıdır.
• Hastaların tik şiddetini azaltmak için uygunluk, uygulama ve eğer uygunsa, davranışsal müdahaleler açısından değerlendirilmeleri gerekir.

DBS yapılan hastalar ameliyat öncesi ve sonrasında kontroller için zaman harcayacaklarını bilmelilerdir.

DBS için önemli bir süre taahhüdü gerekiyor, hastalar ve ailelerin sadece tedaviyle değil aynı zamanda preoperatif tetkik ve işlem sonrası önemli takip süreciyle de vakit geçirmek zorundadırlar. Aile birçok değerlendirmeye bildirimde bulunmaya istekli olmak ve ortalama bir hastanın ameliyatı takip eden ilk altı ayda 4-8 kere programa bağlanacağını anlamak, bilmek zorundadır. Birçok deneyim sahibi merkez, eşi ya da devamlı bakıcısı (özellikle seyahate engeli olmayan bir bakıcı) olmadıkça hastalara DBS uygulamaktan imtina etmeye başlamıştır. Birçok hasta ve ailesi, DBS tedavisinin “açma kapama düğmesi” olduğu ve bir kez bu düğmeyi açtılar mı yolun ani ve mucizevi bir sona varacağı gibi yanlış bir etki altındadır. Gerçek şu ki, cihazın aktivasyonunu takiben hem DBS programıyla (binlerce olası ayarlama var) hem de ilaç tedavisi değişiklikleriyle katlanmak zorunda oldukları birçok mücadele vardır. Hastalar ve aileler çoklu programa ve medikasyon ayarlamalarına uymaya istekli olmalılardır. Hastalar sürece bağlı kalmazlarsa sonunda DBS fiyaskoyla sonuçlanabilir.

Bugüne kadar alınan DBS sonuçları nedir?

En kapsamlı açık etiketli (rastgele olmayan kontrollü çalışma) Tourette Sendromu DBS çalışması tek beyin hedefinden faydalandı ve Journal of Neurology, Neurosurgery ve Psychiatry dergilerinde bu çalışma yayınlandı. Tourette Sendromu küçük serilerinde 3 hedef test edilmesine rağmen, en kapsamlı çalışmanın yazarları talamusun sentromedyan-parafasiküler kompleksi (CM) olarak adlandırılan beyin bir bölümü üzerine odaklandılar. Beynin internal globus pallidus (GPI), eksternal globus pallidus (GPE) ve internal kapsülün anterior limbini (ALIC) içine alan beynin diğer bölümleri, her ne kadar az çalışılmışlarsa da, medikasyon refraktori tikin düzelmesi için potansiyel efektif alanlar olarak ortaya çıkmışlardır. Yazarlar 18 hastada DBS’in önemli derecede motor tikleri azalttığını fakat tedavinin fonik tikler için daha az efektif olduğunu bildirmişlerdir.

Bu tedavi, Yale Global Tic Rating Instrument’ın sosyal skalasındaki ilerlemelere, düzelmelere rağmen, yazarların Tourette Sendromu davranışsal klinik tablolarına göndermelerindeki gibi umut verici olmadığı şeklinde yorumlanmıştır. Birçok grup Tourette Sendromu DBS’ine farklı hedefler ve yaklaşımlarla tecrübe kazanıyor. Bugüne dek, motor tikin sendromun davranışsal klinik tablosuna nazaran daha iyi cevap vermesi haricinde bir fikir birliği oluşagelmemiştir.

DBS’in komplikasyonları nelerdir?

DBS’in kısa ve uzun dönemli “olası” komplikasyonları vardır. DBS aleti beyinde ve derinin altında “yabancı cisim”dir, bu yüzden enfeksiyon primer bir endişedir ve DBS takılı hastaların % 5’i veya daha fazlasında ortaya çıkabilir. En büyük endişelerden birisi, DBS elektrotlarının yerleştirilmesi esnasında kanama olacağı ya da alternatif olarak bir inme gelebileceği görüşüdür, ki bu da felce, uyuşmaya, görmede değişikliklere ve/veya konuşmada değişikliklere yol açabilir. DBS aleti çatlayabilir/kırılabilir, pozisyonundan başka yere geçebilir veya elektrotu değiştirmek ya da yeniden pozisyon vermek için başka bir cerrahi prosedüre ihtiyaç bulunduğunda malfonksiyona sebep olabilir. DBS sık sık konuşmayı ve özellikle konuşma akışını (kelimelerin ağızdan çıkmasını) etkiler. Anlama ya da davranış durumlarında daha kötüleşme görülebilir ve nadiren intihar düşüncesi gelişebilir (hastaların dikkatli bir şekilde izlenip takip edilmesi gerektiğine başka bir neden).

DBS uygulamasının en büyük riski, hastanın ameliyat öncesi ümitlerine, umduklarına ulaşmada başarısızlığa düşmektir ve işte bu yüzden hem hastaların hem hekimlerin ameliyat öncesi karşılıklı görüşmelere odaklanmaları kesinlikle hassas bir noktadır.

Tourette Sendromu için DBS’in geleceği nedir ve araştırma çalışmaları nereden yürütülmektedir?