facebook
Beyin Anevrizmalarında Tedavi Seçenekleri

Beyin Anevrizmaları

Beyin anevrizmaları kan damarlarının en zayıf olduğu yer olan çatallanma gösterdikleri dallanma ayrımının olduğu bölgedir. Bu hastalık genetik olarak zayıf olan dallanmanın olduğu çatallanma yerinde hiperyansiyon veya atheroskleroza bağlı damar sertliği ile o kısımda balonlaşma olması ve büyümesi ile oluşmaktadır .  Nadirende bazı hastalarda enfeksiyon yada travma sonucunda da oluşabilir.

Anevrizmalar genellikle beynin tabanında damarların yoğun olduğu subaraknoid mesafede olmaktadır. Spontan subaraknoid kanamaların % 90 sebebi kanamış anevrizmaya başlı olduğundan aynı hastalık olarak da anons edilir.

Anevrizmalarn boyutu 3 mm den 3 cm kadar değişibilir. 2.5 cm’den büyük olan anevrizmalar dev anevrizma olarak düşünülür ve tedavi edilmesi gerçektende güçtür.

  1. sakküler yada berry anevrizması en sık iptir ve şekil olarak balona benzer.
  2. Fuziform anevrizmalar danar duvarının bütün olarak genişlemes ile olmaktadır. Bunlar içindeki kanın türbülans yapması sebebiyle pıhtılaşıp inmeye neden olabilir.
  3. Mikotik anevrizmalar nadirdir ve enfeksiyon neticesinde olurlar. Enfeksiyon damar duvarını hasarlayarak zayıflatır ve kanamaya neden olabilir. Enfeksiyon genellikle subakut bakteriyel endokardit sonucunda olmaktadır. Travmatik anevrizmalar damarların travma sonrasında zayıflaması yada delinmesi ve kendi kendine tamiri sonrasında olabilir.

Hastalığın görülme sıklığı

  1. Her yıl 30000 kadar amerikalı anevrizma kanamasına maruz kalmaktadır ve neredeyse nüfusun % 6 kadarında kanamamış anevrizma vardır.
  2. Dünya genelinde ülkelere göre değişmekle beraber anevrizma kanaması 100000’de 5.1 ile 19.6 oranında değişmektedir.
  3. Kanamış anevrizma hastalarının %40-50 kadarı sağ kalır. Bu hastaların % 20 kadarında nörolojik sekel kalıcı olacaktır.
  4. İlk kanamadan sonra 14 gün içinde % 20 olgu tekrar kanar
  5. Anevrizma her yaşta olabilir fakat artı 25 yaş sonrasında başlar.
  6. 50-60 yaşları arasında en sık olduğu dönemdir
  7. kadınlarda 3 kat daha fazla bulunmaktadır.
  8. Ailede çoklu anevrizma olması riski anevrizma olma riskini artırır.

Risk faktörleri

  1. Hipertansiyon
  2. Sigara içimi/nikotin kullanımı
  3. Diyabet
  4. Aşırı alkol tüketimi
  5. Genetik yatkınlık
  6. Damarların yaralanması
  7. Bazı kan enfeksiyonları

Uyarıcı bulgu/şikayetler

Anevrizması olan hastalarda uyarı sinyalleri olabilir:

  1. Lokalize migren benzeri ağrı
  2. Bulantı ve kusma
  3. Ense sertliği
  4. Bulanık yada çift görme
  5. Işığa hassasiyet

Kanamamış beyin anevrizması olan birçok hastada şikayet yoktur. Bazılarında aşağıdaki bulgular olabilir:

  1. Kranial sinir paralizisi
  2. Pupil denilen gözün siyah kısmının tek taraflı büyümesi
  3. Çift görme
  4. Gözün üzerinde yada arkasında ağrı
  5. Lokalize başağrısı
  6. İlerleyici uyuşukluk yada kuvvetsizlik

Tanı Testleri

Anevrizmayı kanamadan önce tedavietmek kanadıktan sonra tedavi etmekten daha iyidir, bu nedenle anevrizmadan şüphelenilen hastalradan testleri istemek önemlidir.

Beyin anjiografisi (dört damar beyin anjiografisi)

Serebral anjiografi (dört damar anjiografisi)

Normalde x ışınında damarlar görülmezler damarları görünür hale getirmek için kontrast boya verilir ve damarlar görünmeye başlar. İşlem yapılırken önce lokal anestezik verilerek uyuşturulur sonra damar içine iğne ile girilir daha sonra iğnenin içinden kateter gönderilir kateter gönderilirken boya verilerek gittiği yer gözlenir. İstenilen damara girilince çekimler yapılıp damarlar görülür. Bu esnada hastanın nabız tansiyon ve EKG si kontrol edilir. Aşağıdaki riskler olabilir:

  1. Kontrast boyaya allerjik reaksiyon
  2. Nadiren olmasına rağmen kateterin arteri zedeleyip emboli yapması
  3. Pıhtı oluşması bacak kısmında görülebilir.
  4. İnme oluşma riski % 0.5 kadardır

Anevrizmaların görüntilenmesinde altın standarttır

Bilgisayarlı Tomografi Anjiografı (CT-Anjio)

Sadece bu tetkikle bile cerrahi uyugulanabilir bu x ışını kullanarak yapılan yöntemde kola açılan bir damaryolu ile kontrast boya verilir ve bu esnada çekim yapılır bilgisayar bu verileri anatomik olarak mükemmele yakın olarak gösterir. CTA’nın avantajları

  1. Subaraknoid kanama (SAK) sonrasında dakikalar içinde tanı konulması ve anevrizmanın gösterilemsi
  2. Hastanın anjiografiye gitmesine gerek yoktur
  3. İlave personele ihtiyaç yoktur
  4. İnme olma riski yoktur

Oldukça iyi sonuç verdiği için bu tetkikle bile hasta cerrahiye alınabilir.

Bilgisayarlı beyin tomografisi (CT)

Bu filmde SAK görülebilir, bunun yanında hematom varsa yada hidrosefali varsa bu tespit edilebilir.

Magnetik Rezonans Anjiografi (MRA)

Burada MRI kullanılarak bilgisayarda verilerin programa bağlı olarak karotid ve diğer damarları göztermesidir. Bu işlemin sıkıntısı hastada kapalı yer korkusu varsa çekim yapmak zorlaşır. Bu tetkik CTA’den daha uzun sürer ve hastada metalik cisim varsa yapılamaz ve görüntü CTA’dan iyi değildir.

Anevrizmanın komplikasyonları

Ani Komplikasyonları

  1. Kafa içi basınç artması, beyinin hasarlanması

Subaraknoid mesafeye akan kan hastanın beynine zarar verir eğer fazla miktarda ise kafa içi basıncı artırarak hastaların %20-30 kadarının ölümüne neden olur.

Geç Komplikasyonlar

Beyin Şişmesi (ödem)

Beyin vücudun diğer alanları gibi travmaya bir yanıt verir. Bu oluşan ödem kanamanın ve hasarın artmasına beyin şişmesi ile katkıda bulunur genellikle 2-5. günlerde başlar. Beyin kapalı bir ortamda bulunduğu için oluşan travma sonucu gelişen çdem kafa içindeki basıncın artmasına ve beynin oksijenlenmesin bozulmasına ve ölümüne neden olur.

Geç beyin damarlarında spazm (vazospazm)

Beyin etrafnda kan sızması vazospazma neden olur, bu damarlardaki daralma beyne giden kanda azalmaya neden olur buda inmeye neden olur. Vazospazm genellikle 5-8. günlerde başlar, hastalarda 21. güne kadar vazospazm olabilir. Vazospazmı tedavi etmek için hastanın tansiyonu yükseltilir. Nadiren kullanılan bir yöntemle küçük kateter ile spazm olan damar grilip balon ile açılmasıdır. Bu tedaviler riskli olduğu için anevrizma klip yada koil ile kapatılınca yapılmalıdır.

Vazospazmın mekanizması tam olarak anlaşılamasına rağmen hastalrın kaybedilmesi yada sakat kalmasındaki en önemli sebep olarak karşımıza çıkmaktadır.

Hidrosefali

Kanayan anevrizmadaki kan beyin omurilik sıvısının (BOS) dolaşımını tıkayabilir, bu aşırı miktarda BOS birikimi hastanın ventriküllerinde büyümeye neden olabilir  bu hadise tedavilerden sonrada olabilir. Hidrosefalide hastadaki fazla BOS ya dışarı alınır yada Ventriküloperitoneal şant takılarak hasta rahatlatılır.

Kombine tedavilere rağmen kanamış anevrizmalı hastaların tedavisinde hastaların %50 kadarı kaybedilir. Tedavideki en önemli aşama anevrizmanın tıkanmasıdır (klip yada koil ile)

Tedavi seçenekleri

Tedavi tüm diğer tedavi alternatiflerinde olduğu gibi hasta ile görüşülerek karar verilir. Eğer hasta kendinde değilse hastanın yakınları ile görüşülmelidir.

En iyi tedavi şekli hastadan hastaya göre değişim göstermektedir. Hangi yöntem uygun ise o uygulanmalıdır.

Aşağıdaki faktörler tedavide düşünülmelidir:

  1. Kanama riski – anevrizmanın kanama riski nedir?
  2. Anevrizmanın şekli, büyüklüğü ve yeri
  3. Hastanın yaşı ve sağlık durumu
  4. Aile hikayesi
  5. Tedavinin riskleri

Cerrahi dışı tedaviler

Sadece gözlem kanama riski çok az olan küçük anevrizmalarda yerine göre değerlendirilmelidir. Tekrarlayan tetkiklerle gözlenmelidir. Küçük anevrizmalarında kanayabileceği düşünülerek anevrizma şeklinde değişme olup olmadığı gözlenmelidir.

Anestezi için yüksek risk taşıyan hastalarda medikal tedavi adayı olabilirler. Bu hastaların tansiyonu kontrol altında olmalı gerekli ilaçları almalı ve sigara kesinlikle içmemelidirler.

Cerrahi (klipleme)

Bu yöntem hem patlamış hemde patlamamış anevrizmlar için kullanılabilir, bu yöntem cerrahi olarak ulaşması zor olan olgularda uygulanmamalıdır. Ameliyatta kullanılan klip kraniotomi ile kafa kemiği açıldıktan sonra anevrizmayı dolaşımdan çıkarmak için kullanılmaktadır. Klipler titanyumdan yapılan küçük kıskaçlardır bunlar anevrizmanın boynuna konularak anevrizmanın inmesine ve tekrar dolmamasına neden olmaktadır. Ama damarın normal akımı devam etmektedir.

Avantajları

  1. Devamlı kalabilmesi
  2. Ameliyat esnasında damarın direk olarak görülebilmesi
  3. Klipleme sonrasında anevrizmanın södürülebilmesi veya çıkarılabilmesi
  4. Etrafta küçük anevrizma varlığının görülebilmesi
  5. SAK olan hastalarda bunun bi kısmının yıkanarak temizlenebilmesi
  6. Karışık arter sistemi için iyi bir seçenek
  7. Geniş boyunlu anevtizmalar için daha iyi bir seçenektir

Dezavantajları

  1. Bu bir cerrahidir
  2. Enfeksiyon olabilir % 1’den azdır
  3. Kafanın açılması ile ilgili problemler olabilir % 2 civarındadır

Endovasküler yolla tıkama/koil embolizasyonu

İşlem

Endovasküler mikrokoil embolizasyon yapılırkem normal beyin anjiosu yapılır şekilde femoral arterden girilir anevrizmaya ulaşılınca kateter içinde tel flament yapısında olan koil anevrizma içine doldurulur. Platin koil dolunca anevrizma içindeki kan pıhtılaşarak anevrizma dolar ve içine kan girmediği için patlayamaz. Koilin dışarı çıkıp damarı tıkamaması için koil ile beraber balon yada stent denilen malzemelerde kullanılabilir.

Avantajları

  1. Minimal invaziv yaklaşımdır kafayı açmaya gerek yoktur
  2. Hasta ve yaşlılarda daha az travmatik olduğu için tercih edilir
  3. Anestezi süresi kısadır
  4. Kanamamış olanlarda hastane yatışı daha kısadır

Dezavantajları

  1. Ani ve tam anevrizma tıkanma şansı daha azdır
  2. Hastanın damar anatomisi koilleme yapmada kolaylık yada zorluk yaratabilir
  3. Anevrizmanın boynunun küçük gövdesinin ona göre büyük olması (1:2) koilleme için idealdir.
  4. Anevrizmanın tekrarlama şansı yüksektir
  5. Daha uzun takip gerekmektedir çünkü anevrizma büyüyebilir.

Tedavi sonrası

Kanamış anevrizmalarda anevrizmanın elimine edilmesi tedavinin sadece başlangıcıdır. Sonraki 10-14 gün yoğun bakımda olabilecek olan komplikasyonlar takip edilir. Klipleme sonrasında ya anjiografi yada başka tetkikler ile anevrizmanın elimine edildiği gösterilmelidir. 2-5 gün sonra beyin ödemi başlayabilir bu nedenle kontrol edilmelidir. Kanamamış anevrizma 1-2 gün kadar yoğun bakımda tutulur ve bu yeterli olabilir.

Sonuçlar

İyileşme değişik şekillerde olabilir. Genel kaide olarak hastanın kanama sonrasındaki nörolojik tablosu iyi ise genellikle iyi iyileşir. Beynin iyileşme kapasitesi odukça yüksektir ama bu bazen yllar alabilr iyi rehabilitasyon burada önemli yer tutar. SAK lı hastalarda çok yüksek oranda ölim olabilir bununyanında daha hafif bulgular ise:

  1. Kişilik değişiklikleri
  2. Algılama ve hafıza problemleri
  3. Konsantrasyon problemleri
  4. Depresyon
  5. Baş dönmesi halsizlik
  6. İnce motor hareketlerin kontrolünde zorluk
  7. Baş ağrısı
  8. Denge kaybı
  9. Konuşma problemleri
  10. Görme problemleri
  11. Geç hidrosefali

Gerek cerrahi olarak gereksede endovasküler olarak kanamamış  anevrizma hastası 4-6 haftadan sonra işine dönerler.

 

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz

Beştepe Mah. Yaşam Cad. Neorama Plaza A Blok No:13/28 Söğütözü • Tel : (312) 425 80 32 • Mobil : (530) 926 4141 International Contacts
Her Hakkı Saklıdır © 2013 beyincerrahisi.org Web Tasarim: AdaNET epilepsicerrahisi.com | trigeminalnevralji.net