Baş ağrısından sonra insanları tıbbi tedavi aramaya zorlayan en önemli ikinci ağrı olan bel ağrıları, oldukça sık görülür ve tüm hastalık nedenlerinin % 15’ ini oluşturur. Bel ağrısının yaşam boyunca görülme sıklığı % 60-90 arasında değişir ve yıllık görülme sıklığı % 5’ tir. Bel ağrılı hastaların çoğunun prognozu iyidir. Genelde herhangi bir tıbbi tedavi gerektirmeden ya da çok az bir tıbbi tedavi ile iyileşirler.
Bel ağrılarının yalnızca % 1-3’ ü lomber disk hernisine bağlıdır ve lomber disk hernisi bulunan hastaların da sadece küçük bir bölümü cerrahi tedaviye gereksinim gösterir.
Lomber disk hernisinin hastalık tablosu ilk kez M.Ö. 5. yüzyılda Aurelianus tarafından tanımlanmıştır. Bir intervertebral diskin anatomik tanımlaması ise ilk kez 1555 yılında Vasalius tarafından yapılmıştır. 1770 yılında Domenico Cotugna siyataljinin tanımını yapmıştır. Ancak bel ağrısı ile siyatalji arasındaki bağlantı, bu tarihten tam yüz yıl sonra Laséque tarafından bildirilmiştir. İlk travmatik disk ruptürü 1896 yılında Kocher tarafından bildirilmiştir. 1929 yılında Walter Dandy cauda basısı olan iki hastayı ameliyat etmiş ve bu iki hastada travmatik nedenli serbest disk materyalinin bası nedeni olduğunu bildirmiştir. 1933 yılında Mixter ve Barr lomber disk hernisi kavramının yeni boyutlar kazanmasını sağlamıştır.
Sonuç olarak, intervertebral disk hernisi bundan yaklaşık olarak 70 yıl önce tanımlanarak tedavi edilmeye başlanmış bir patolojidir.
Bel ağrısı endüstriyel toplumlarda sıklıkla görülen bir semptomdur. İngiltere’ deki bir çalışma, her yıl popülasyonun % 2’ sinin bel ağrısı için çözüm aradığını göstermektedir. Frymoyer ve arkadaşlarının çalışmaları göstermiştir ki; yaşamları boyunca erkeklerin % 70’ inin bir kez bel ağrılı dönemi olmaktadır.
YAŞ : Lomber disk hernileri daha çok 30-40 yaşları arasında görülür ki; bu dönem diskin su içeriğinin azalmaya başladığı dönemdir. 30 yaş altında diskin iyileşme kabiliyeti onu herniasyondan korur. 40 yaş üzerinde turgor kaybı başlaması ile tabiatında var olan stabilitede fibröz değişikliklere doğru bir gelişim başlar. 20 yaşından evvel ve 60 yaşından sonra görülmesi nadirdir ve 18 yaşından önce görülme oranı yaklaşık olarak % 1 civarındadır.
CİNSİYET : Genelde erkek – kadın eşitliği olmakla birlikte ağır işlerde daha çok erkekler çalıştığı için bel injürileri erkeklerde daha fazla gibi görünmektedir.
Omurgaya binen yükler göz önüne alınmadığında ve kas ile ligamanların desteği göz ardı edildiğinde omurgada biyomekanik injüri oluşturan son belirleyici faktör, intradiskal basınçtır.
Nachemson ve arkadaşları değişik yük binme şartları altında L3-4 disk alanındaki basıncı ölçen bir transduser geliştirmişler ve özel vücut pozisyonlarında ve ağır kaldırma sırasında disk içi basıncın 22500 mmHg’ ya kadar ulaştığını göstermişlerdir.
Buna göre omurgaya en fazla yük kambur pozisyonda binmektedir. İkinci sırada oturur pozisyon, üçüncü sırada ayakta pozisyon gelmektedir. Omurgaya binen yük yatar pozisyonda en azdır ve 1/7 oranına kadar azalmaktadır ( Şekil-1 ).
Şekil-1. Postür ile disk alanındaki ilişki. L3-4 disk alanındaki yük yatar durumdan kambur pozisyona doğru artar.
MESLEK : Bel injürilerinin 1/3’ ü eğilip bükülme ve ağır kaldırma esnasında olmaktadır. Diğer 1/3’ ü düşme ve kayma ile, son 1/3’ ü herhangi bir faktöre bağlı olmaksızın çalışma şartları dışında spontan olarak meydana gelmektedir. Bel ağrısını presipite eden iş şeklinde bir üniformite yoktur. İnjüri oranı ve ciddiyeti ağır objelerin kaldırılmasında, özellikle yer seviyesinden kaldırılmasında ve özellikle de eğilme komponenti olduğunda artmaktadır.
Ağır objeler ve sık kaldırılması gereken objeler bel şikâyetlerini arttırmaktadır. Mesleği bu olanlarda bel şikâyetleri sıklığı daha yüksektir. İşinde zamanının % 50’ sinden fazlasını oturarak harcayan kişilerde de disk herniasyon insidans eşiği artmaktadır.
EMOSYONEL DURUM : Stres ile mental sağlık, siyatik ve bel ağrısını arttırır gibi görünmemektedir. Sonuçları gösterecek bilimsel bir çalışma yoktur. Pek çok çalışma göstermektedir ki, kronik bel injürileri düşük entelektüel kapasiteli insanlarda, emosyonel temas kurma yeteneği az olan insanlarda ve ağrıya filozofik yaklaşımı az olan insanlarda injüriye yaklaşım daha ılımlı olmaktadır.
RADYOGRAFİK FAKTÖRLER: Pek çok çalışma konjenital lumbosakral anomalilerin bel ağrısı insidansını arttırmadığını göstermektedir. Bu anomalilerin genel popülasyona oranı % 5’ tir. Bel ağrısına tutulanların ise % 10’ unda konjenital lumbosakral anomaliler vardır. Bu insidanstaki ikiye katlanma göstermektedir ki; bu radyolojik değişiklikler göz ardı edilmeden önce daha fazla incelenmelidirler.
Bir intervertebral disk 3 bölümden meydana gelir ( Şekil-2,3).
Şekil-2,3. Bir diski oluşturan bölümlerin sagittal ve aksiyel düzlemde görünümü
ANNULUS FİBROSUS: Merkezleri aynı olan 10-12 kat fibröz doku ve fibrokartilaj katın şekillendirdiği dıştaki sert halkadır. Önde anterior longitudinal ligament tarafından takviye edilerek kuvvetlendirilir.
NUCLEUS PULPOSUS : Bu dıştaki halkanın içinde kalın ve önemsiz sayılabilecek derecede, posteriora doğru merkezden uzaktadır ve kartilajın daha yumuşak bir şeklinin kompozisyonu olan nothocord artığıdır.
Çocuklukta nucleus pulposus yarı sıvıdır. Ancak yaşla birlikte daha solid ve fibröz hale gelir. Her bir lomber intervertebral disk, hyalin kartilajın ince bir tabakası ile üstte ve altta vertebral cisimlere bağlanır. Bu CARTILAGENOUS PLATE’ lerin her biri vertebral bodylerin unossifiye birer segmentidir. Spinal kanalı posteriordan çevreleyen kemik ark 2 pedikül, 2 lamina ve 1 spinöz processten meydana gelir. Komşu vertebraların laminal aksları ligamentum flavum denen elastik bir sarı ligamentle bağlıdır.
Conus medullaris ( Spinal cord’ un caudal sonu ) : L1 vertebra seviyesinin altına kadar uzanır ve inferiora doğru ‘ filum terminale ‘ olarak adlandırılan ince bir bantla devam eder. Lomber alandaki spinal kanal lomber ve sakral sensorial ve motor sinir rootletlerini de içerir ki; birleşerek CAUDA EQUINA ‘ yı oluştururlar.
Bu sinir rootları dura mater ve arachnoid mater’ in silindirik kesesi içindedirler ve lomber subaraknoid sistern içinde bulunan BOS tarafından sulanırlar. Her spinal seviyede, her tarafta bir sinir rootu dural keseden çıkan motor ve sensoriyal komponentlerin her ikisini de kapsar. Bu daha sonra laterale doğru komşu dural sak’ a 1 inch kadar yaklaşır veya daha laterale dönmeden önce dural sak’ tan çıktığı seviyenin bir vertebral seviye altındaki kemik spinal kanaldan çıkar. Böylece sol L5 root’ u kemik spinal kanaldan çıkıp L5-S1 foramenine doğru giderken gerçekte dural sak’ ı L4-5 intervertebral disk mesafesinde terk eder. (Şekil-4).
Şekil-4. Rootların intervertebral disk mesafesini terkedişleri
INNERVASYON : İntervertebral diskin bilinen tek siniri Von Luschka’ nın sinuvertebral siniridir. Bu sinir dorsal root ganglionundan sonra sinir kökünden ayrılır ve rami communicantes’ ten gelen bir dalla birleşerek intervertebral foramene girer. Posterior longitudinal ligamente gelince superior ve inferior dallarına ayrılarak posterior longitudinal ligamenti ve intervertebral diskin arka kısmını innerve eder. Sinirin bu yayılımından ötürü diskojenik ağrılar birden fazla sinuvertebral sinirin irritasyonu ile oluşur. Fetus ve yenidoğanda longitudinal ligamentlerde, annulus fibrosusun periferik tabakalarında ve vertebra korpusunun içindeki damarların çevresinde sinir lifleri bulunmuştur. Fasetlerde enkapsüle reseptörler saptanmış, buna karşılık ligamentum flavumda nöral yapıya rastlanmamıştır.
Erişkinlerde ise supraspinöz ve infraspinöz ligamentlerde bir kaç tane son uç, fasetlerin kapsülünde pek çok sinir lifi ve longitudinal ligamentlerde sinir liflerine ait pleksuslar bulunmuştur. Annulus fibrosus’ un dış zarlarında sadece bir kaç lif görülmüş, disk ve trabeküler kemikte nöral dokuya rastlanmamıştır.
İNSAN OMURGASININ BİYOMEKANİĞİ
Nöral eksenin koruyucusu olarak omurga gövdenin merkezi direğidir. Omurgayı pelvis üzerine oturmuş, başa doğru uzanan bir yelkenli direğine benzetebiliriz ve bu direk yukarıda omuzlarla başka bir bağlantı sistemi ile desteklenmiştir ( Şekil-5 ).
Şekil-6. Bir vertebranın ana bölümleri 1. Corpus vertebra, 2. Laminar arkus, 3,4. Faset eklemi, 5,6. Transvers çıkıntı, 7. Spinöz çıkıntı
Bu vertebral arktan 7 çıkıntı ayrılır. İki transvers çıkıntı, ikişer superior ve inferior eklem çıkıntıları ve spinöz çıkıntı. Spinöz ve çift transvers çıkıntılar kas ve ligamentlerin yapışma kolları işlevini görür.
Vertebra korpusu aşırı kompresif kuvvetlere direnebilir. 8 kilonewtonluk ( 8 Kn ) kuvvete dayanabildiği gösterilmiştir. Bu direnç 40 yaşından sonra kemik kitlesinin azalmasına bağlı olarak azalır. Kemik dokuda % 25 azalmanın direnci % 50 azalttığı gözlenmiştir. Kemik kitlesinin kaybı vertebranın kortikal ve süngerimsi kısımlarının taşıdığı yük oranını da değiştirecektir. 40 yaşından önce kortikal kemik yükün % 45’ ini taşırken, 40 yaşından sonra % 65’ ini taşır. Ancak yükün tümü vertebra cismi tarafından taşınmaz. Fasetler, hareketli segmente uygulanan total aksiyel yükün % 8’ ini taşır. Ancak bu oran % 0-33 arasında değişebilmektedir.
Bir disk, vertebral cisimler arasında bulunur ve nucleus pulposus ve annulus fibrosustan oluşmuştur. Nucleus pulposus, mukopolisakkarit içeren bir protein matriks içine yerleşmiş kollajen fibrillerden yapılmış bir yapıdır. Hafif eksantrik yerleşmiştir.
Diskin en kalın olduğu yer lomber bölgedir ( 9 mm ). Bunu torakal bölge ( 5 mm ) ve servikal bölge ( 3 mm ) izler. Diskin omur gövdesine göre ön-arka plandaki pozisyonu da tam ortada değildir ve omurganın her bölümünde farklıdır ( Şekil-7 ).
Sağlıklı diskin ağırlığının % 70-80’ i sudur. Bu su içeriği yaşlanma ve diskin sağlığı ile önemli oranda değişiklik gösterir.
Şekil-7. Diskin servikal, torakal ve lomber segmentlerde korpusa göre durumu | Şekil-8. A. Annulus fibrosusun lameller buluşması B. Her bir lameldeki kollajen fibrillerin duruşu |
Annulus fibrosusun dış 2 / 3’ ü vertebral cisme yapışıktır. İç 1/3’ lük kısım vertebral cismin spongiosası tarafından desteklenen düz subkondral kemik plağı üzerindeki hyalen kartilajdan oluşmuş end plate kartilaja yapışıktır. Kemik end plate’ inin merkezindeki perforasyonlar kemik iliğinin vasküler yapıları ile end plate kartilaj arasında direk temasa sebep olur. Erişkinlik döneminde kanla beslenmesi olmayan nucleus pulposus ve annulus fibrosus için bu temasın büyük önemi vardır. Böylece disk diffüzyonla beslenir. Glukoz ve oksijen gibi yüksüz moleküller end plate’ den geçerek diske girerken, sülfat gibi negatif yüklü moleküller annulus fibrosusun dış lamelleri yoluyla diske girerler.
Kompresyon ve traksiyon kuvvetleri bir vertebradan diğerine bu diskler yoluyla geçer.
Ligament ve kapsül bir vertebra ile diğeri arasındaki bağlantıdır. Bunların rolü fikse ve iyi belirlenmiş sınırlar içinde hareketi bir vertebradan diğerine geçirmektir.spinal ligamentlerin fizik özellikleri üzerine çok az çalışma vardır. Tkaczuk anterior ve posterior ligamentler üzerine çalışmış ve anterior longitudinal ligament için yetmezlik yükünü 340 Newton, posterior longitudinal ligament için 180 Newton olarak bulmuştur. Bu, anterior longitudinal ligamentin posterior longitudinal ligamentten iki kat daha sağlam olduğunu göstermesine rağmen eşit çapraz kesitlerin gerilme değerlerinin aynı olduğu gösterilmiştir. İntertransvers, kapsüler, supraspinöz ligamentlerin fizik özellikleri tam olarak bilinmemektedir.
Ligamentum flavum % 80 elastin fibrillerden yapılmıştır. Nötral pozisyondaki omurgada ligamentum flavumun 20 yaşın altında yaklaşık 18 Newtonluk istirahat gerilmesi vardır. Bu yaşla azalır. Bu istirahat gerilmesi iki amaca hizmet eder;
Nucleus pulposusun nonsellüler komponenti şekilli elementler ( kollajen ) ve şekilsiz elementler ( proteoglikan )’ den yapılmıştır. Su hücrelerin ve hücre dışı yapıların fonksiyonu için temeldir. Özellikle proteoglikanların vital fonksiyonları için gereklidir.
Proteoglikanlar : Proteoglikanın fonksiyonel şekli, proteoglikan aggregatıdır. Proteoglikan aggregatının temel üniti proteoglikan monomerdir. Aminoasitlerin birleşmesiyle nasıl protein oluşuyor ise, proteoglikan monomerlerin birleşmesiyle de proteoglikan aggregatları meydana gelir.
Proteoglikan monomer : Proteoglikan monomer içinde iki temel komponent vardır.
Şekil-9. Santral protein core’u ile proteoglikan monomeri ve fırça görünümü veren glikozaminoglikan yan zincirler.
Proteoglikan Aggregate : Proteoglikan aggregate içinde iki temel komponent vardır.
Proteoglikan aggregate negatif yüklü çok geniş bir yapıdır ve kollajen lifler içinde dağınık bir şekilde yer alır. Bu ( kollajen – proteoglikan – su ) kompleksi nucleus pulposus’ un kuvveti absorbe etmesini ve disk mesafesine yaymasına imkan sağlar.
Şekil-10. Proteoglikan aggregate
Kollajen : Annulus esas olarak komşu vertebral cisimleri ve end plateleri birbirine bağlayan paralel liflerin lamelleri veya kılıfları içindeki kalın kollajen liflerden meydana gelir. Kollajen muhtemelen annulus içinde bulunan fibroblastlar tarafından şekillenen büyük bir biyolojik moleküldür. Kollajen üretiminin aşırı derecede düşük bir turn – over’ ı vardır. Bu nedenle hasara uğrayan annulus hızlı bir şekilde onarılamaz. Kollajenin alt grubu tropokollajen olarak bilinir ve fibroblastlar tarafından sekrete edilir. Fibroblastların dış yüzünden daha sonradan kollajen lifleri olacak tropokollajen lifleri sentezlenir. Bu molekül birbirine benzemeyen üç polipeptid zinciri kapsar. Herbiri heliks şeklindedir ve kovalent ve hidrojen bağlarla güçlü bir şekilde bağlıdırlar.
Disk kolajeni moleküler kompozisyonuna göre Tip-I ve Tip II olmak üzere ikiye ayrılır. Tip-II kollajen daha baskın olarak kemik, tendon ve ciltte vardır. Disk içerisinde Tip-I konsantrasyonu annulus periferinde daha fazladır ve nucleus pulposus’ u öne doğru hareket ettirdiğinden Tip-II daha baskın hale geçer. Baştanbaşa diskin, disk substansının % 60’ ını Tip-II yapar. Kollajen lifler santral nucleus pulposus etrafında merkezleri aynı olacak şekilde ( kosentrikal ) lameller içinde toplanarak bir araya gelirler. Her bir lamel içindeki lifler Japon parmağı tuzağı şeklinde kafes gibi ayrı istikametlerde yayılır. Annuler fissürlerin biyomekanik yapısı içinde olan viskolastik kayış içinde lameller hareket ve stres anında birbirleri üzerinde kayabilir (Şekil-11).
Şekil-11. Annuler liflerin kafes şeklinde çalışması
Annulusun en dıştaki lifleri vertebral bodylere geniş şekilde bağlanır. Ligament ve kemik arasındaki bu bağlanma Sharpey’s lifleri içindedir ( Şekil-12 ).
¬ Sharpey’ s lifleri
Şekil-12. Annuler liflerin en dıştakileri vertebral korpusa Sharpey’s lifleri olarak tutunur.
Annulusun çoğu kollajen olduğu için normal nucleus esas olarak mukopolisakkarittir. Bu, nucleusta bir jelin tüm karakteristiklerinin görülmesini sağlar. Jelatinöz yapısından ötürü nucleus çok büyük kuvvetleri absorbe edebilir ve annulusa aktarabilir.
CARTILAGENOUS END-PLATE’ LER : Gelişen ve büyüyen vertebranın rezidüleridir. Enkondral büyüme içerisinde vertebral ossifikasyon ve vertebral body’ nin büyümesi gelişir. End-plate diskal beslenme için son derece önemli olduğundan disk cerrahisinde bunu çıkartmamak akıllı bir yaklaşımdır (8).
Erişkin diskinde kan damarları ile beslenme yoktur. Böylece diskin beslenme işlevi disk periferindeki kılıfsız ligamentler içindeki ve poroz kartilajenöz endplate komşu vertebral body’ nin subkondral alanı içinde yayılan vasküler yatak içinden gelmelidir. Nachemson ve arkadaşları glukoz ve oksijen gibi yüksüz moleküllerin diske başlıca endplate’ ler yoluyla girdiğini göstermiştir. Glukozaminoglikan üretimi için önemli olan sülfat iyonlar gibi yüklü iyonlar ise başlıca annulus fibrosus yoluyla girmektedir. Yaşla birlikte nucleus pulposus’ a ve annulus’ a nutrisyonel diffüzyon hızı azalmaktadır ve diskin dışının kuruması ile neticelenir ki; bu da su kapsamının kaybına bağlıdır. Bu diskin viskoelastisitesini azaltır, katılığını arttırır.
Sonuçta diskin şok absorbsiyon kapasitesi ve omurgaya binen yükü dağıtma kabiliyeti azalır. Bu dönem histolojik olarak özellikle nucleusda diskin kollajen volümünün ve zemin substansının azaldığı dönemdir. Sonunda annulus ile nucleus arasında ufak bir açıklıkla disk fibrotik bir yapıya döner. Kollajen volümündeki değişiklik kollajen lif bantlarının kalınlaşması ile birliktedir. Tablo-1 bu bölümdeki biyolojik fenomeni özetlemektedir.
Tablo-1 Disk kompozisyonu
Normal annulus | Normal nucleus | Yaşlı annulus | Yaşlı nucleus | |
Hücre | fibrositler | kondrositler | Hafif ¯ | Belirgin ¯ |
Su (a) | % 60 | % 80 | Hafif ¯ | Belirgin ¯ |
Protoglikan (b) | % 10 | % 50 | % 50 ¯ | Belirgin ¯ |
Kollajen (b) | % 90 | % 50 | Molekül formasyonu dışında değişiklik yok | Artma |
a: Total ağırlık b: Kuru ağırlık
Nucleus pulposus normal yerleştiği yerden herhangi bir sebeple herniye olabilir. Eğer komşu vertebranın kartilajenöz plate’ lerine doğru superiora veya inferiora doğru hernie olur ise SCHMORL’S NODULE olarak adlandırılır. Genellikle bunlar radyografik olarak ya da otopside tesadüfen bulunurlar. Belki de nucleus pulposus bir parça posteriora doğru yerleştiğinden ve posterior longitudinal ligament annulus fibrosusu posteriordan ve orta hatta takviye ettiğinden klinik olarak belirgin herniasyonlar posterolateralde görülmektedir.
Bu process ruptüre annulus fibrosus, hernie nucleus pulposus, ruptüre disk, disk kayması gibi isimlerle anılırlar.
Nucleus pulposus ilk olarak annulus fibrosus’ un kosentrik halkaları içinde hernie olur (Şekil-13A). Sonuçta dıştaki halkalar fokal olarak şişerler buna disk protrüzyonu denir (Şekil-13B). Eğer oluşum devam ederse nükleer materyal diskten kurtulur (disk ekstrüsyon). Ve posterior longitudinal ligamentin anterioruna yayılır ( subligamentöz disk herniasyonu ), veya spinal kanal içine serbestçe yayılır (serbest fragmanlı disk herniasyonu) (Şekil-13C).
Şekil 13. İntervertebral disk herniasyonunun evreleri A. Annulus fibrosusun yırtılması B. Diskin sinir köküne doğru protrüzyonu C. Sinir kökünü komprese edecek şekilde nucleus pulposus’ un ekstrüsyonu
Alışılmış posterolateral disk protrüzyonu veya ekstrüsyonu genellikle ipsilateral sinir kökünü dural saktan çıkışında komprese eder. Örneğin sol L4-5 disk herniasyonu sol L5 sinir kökünü, sol L5-S1 disk herniasyonu S1 sinir kökünü komprese eder (Şekil 4).
Sinir kökü kompresyonu bu spesifik sinirlerin dağıldığı yerlerde radiküler semptomlar ve signlere neden olur. Bununla birlikte orta hattın her iki tarafında cauda equina’ nın birkaç elemanını birden tutabilecek boyutlardaki belirgin santral lokalizasyonlu disk hernileri bilateral radikülopatiye sebep olur ve hatta üriner retansiyon gibi sfinkter bozukluklarına yol açar.
SİYATİK PATOGENEZİ
Siyatalji, siyatik sinir dağılımı içerisinde kalça ve bacağın posterior yüzünün aşağısına doğru yayılan bir ağrıdır (şekil-14 ).
Şekil –14. Siyatalji dağılımı,
Parestezi veya kuvvetsizlik siyatalji ile birlikte olabilir. Anterior uyluk ağrısı ve anterior crural ağrı olarak adlandırılır ve femoral sinir lezyonlarında meydana gelir.
Siyatik ağrısı veya siyatiği taklit eden bacak ağrısı birkaç kaynaktan meydana gelebilir. En sık görüleni sinir kökünün gerilmesi, disk materyali ile irritasyon ve / veya kompresyonu ve kanalda veya lateral resseste osseöz tutulumdan meydana gelir. Root kompresyon veya irritasyonu benign veya malign ekstradural veya intratekal tümörlerden de kaynaklanabilir. Periferal vasküler hastalığın intermittant claudicatio’ nun siyatik dağılımında radiküler ağrıyı taklit edebilir. Bu bağlamda lumbago veya bel ağrısı hakkında da bir şeyler söylemek gerekir. Bu ‘’ orta hatta ‘’ lumbosakral bölgedeki ağrıdır. Bu ağrı eğer lomber spine’ nın osseoligamentöz yapısından kaynaklanıyor ise aktivite ile aggreve olur, istirahatle düzelir. Yazık ki bel ağrısı ile siyatik ağrısı siyah ve beyaz gibi birbirinden ayrı değildir. Şu konuda hemfikir olunabilir ki, bel ağrısı osseoligamentöz yapılardaki nociceptör sinir sonlanmalarının stimulasyonundan, bacağa yayılan ağrı ise sinir köklerinin direkt kompresyon ve irritasyonundan kaynaklanır.
HERNİE NUCLEAR FRAGMANIN NATÜRÜ
Üç subfaktörün üzerinde durulması gereklidir.
Şekil-15. Siyatiğe neden olan üç lokal faktör : 1. Hernie nucleus pulposus liflerinin sinir köküne teması, 2. Kitle etkisi ile distansiyon ( hidrostatik basınç ), 3. Sinir kökü ile fragman arasındaki inflamatuar alan.
Nucleus pulposus dejenerasyonu sonucu açığa çıkan kimyasal sıvılar burada kimyasal irritasyona neden olur. Saal ve arkadaşları çalışmalarında inflamatuar bir enzim olan Fosfolipaz A2’ nin lomber disk hastalığına bağlı radikülopatinin cerrahisi sırasında alınan disk dokusunda bulunduğunu göstermişlerdir. Buradan da radikülopatinin fıtıklaşmış diskin başlattığı lokal inflamatuar cevap olduğu kanısına varılmıştır.
Disk fragmanının yetleşimi ile natürü eşit öneme sahiptir.
Disk protrüzyonları >>>>>>>>>>>>> proteoglikan herniasyonları olmaya meğillidirler,
Sekestre diskler >>>>>>>>>>>>>>> hemen daima kollajenöz fragmandırlar,
Ekstrüde diskler >>>>>>>>>>>>>>> kollajen natürü esas olmakla birlikte kollajen + proteoglikandan meydana gelirler (12).
Sekestre ve ekstrüde diskler nöroradyolojik çalışmalarda dört radyolojik kriterle belirlenebilmektedir.
a. pedikül b. Lateral
c. foraminal
d. vertebral korpusa
GRADE 2
Şekil 18. Disk bulging ve herniasyon evreleri
Açıkça görülmektedir ki, disk ruptürü ile sinir dokunun kompresyonu normal nöral fonksiyonları bozmaktadır. Sinir fonksiyonu intranöral mikrosirkülasyon yolları vasıtası ile oksijen beslenmesi ve diğer nutrisyonların varlığına bağımlıdır. Nörofizyolojik fonksiyonların bozulması da primer olarak vasküler beslenmenin bozulması sonucu siyatik patogenezini açıklayacak belirgin delillerdir.
Sinir kökleri periferik sinirlerden iki noktada ayrılır.
İntervertebral disk alanı içinde radyolojik olarak gaz kolleksiyonunun görülmesi “ vakum fenomeni “ olarak adlandırılır. Oldukça nadir görülür. Bunun nedenleri disk dejenerasyonu, enfeksiyonlar, travma, osteonekrosis, iskelet metastazları, Schmorl’ s nodülleri, alkaptanüri, kemopapain kemonüleoliziz, diskektomidir. Ford ve ark. kromatografi yöntemi ile lomber intradiskal gaz birikiminin % 90-92 oranında oksijen ve karbondioksitle kombine olan nitrojenle, düşük oranda da diğer gazlardan oluştuğunu bildirmişlerdir.
Kural olarak intervertebral disk hastalığının bir çok olguda tek semptomu lumbosakral bölgedeki ağrıdır. Bu lumbago sendromu olarak ta bilinir. Önceleri tıbbi bir tedavi gerekmeksizin kısa bir süre devam eder. Ancak sıklıkla nüks eder. Bu nedenle hastalığın ileri dönemlerinde hastaların anamnezinde daha önceden meydana gelen bel tutulmasına yönelik yakınmalar gözden kaçabilir. Siyatalji ise hem zaman açısından hem de şiddet açısından bel ağrısından farklıdır. Tutulan sinir kökünün innervasyon bölgesine uyan sıklıkla tek bir bacağa yayılan nevraljik ağrılar meydana gelir. Genellikle aynı bölgede duyu kusuru da bulunur. Lokal bel ağrılarında olduğu gibi nevraljik ağrı da omurganın yüküne ve pozisyonuna bağlıdır. Hasta değişik koruyucu pozisyonlar alır. Akut dönemde vücut karşı tarafa bükülerek hafifçe öne doğru eğilir. Buna “ antisiyataljik postür “ denir ( Şekil-19 ).
Şekil-19. Antisiyataljik postür
Sıklıkla segmentin proksimal bölgesinden başlar ve hastalığın ilrlemesiyle ya da belirli hareketler esnasında distal alana kadar yayılır. Öksürme ve hapşırma hissi geldiğinde hastanın sarsıntıyı engellemek için elleriyle kalçasını sabitlemeye çalışması hareket mekanizmasına bağlı faktörlerin önemini gösterir.
Radikülopatinin klinik bulgularında bel ağrısı genellikle minör komponenttir. Akut bel ağrılı hastaların sadece % 1’ i siyatik ağrısına sahiptir ve tek başına olduğunda diğer sebepler düşünülmelidir. Siyatik ağrısı disk herniasyonu için o kadar spesifiktir ki, siyataljinin olmadığı vakalarda klinik olarak belirgin disk herniasyonu olasılığı % 0,1’ dir. Lomber stenoz bulgularına sebep olan santral disk herniasyonu, örneğin , neurogenic claudication veya cauda equina sendromu bunun dışındadır.
Sinir kökü tutulumunu düşündüren bulgular :
Tek bir spinal sinir kökü tutuluşu disk hernisine bağlı tüm kök zedelenmelerinin yarısından biraz fazlasında bulunur.
S1 root tutulumu.................................. birinci sırada yer alır
L5 root tutulumu .................................. ikinci sırada yer alır
L4 root tutulumu .................................. Ender olarak tek başına tutulur.
Birlikte görülen root zedelenmelerinde
L5 ve S1 rootlarının birlikte tutulumu ........................birinci sırada yer alır
L4, L5, S1 rootlarının birlikte tutulumu...................... ikinci sırada yer alır
L4 ve L5 rootlarının birlikte tuıtulumu ....................... en son sırada yer alır.
Bir çok sinir kökünün “ bilateral “ tutulduğu cauda sendromu tipi zedelenmeler % 2-3 oranında görülür.
Lomber disk hernilerinin yaklaşık % 80-90’ ı L4-5 ve L5-S1 mesafelerinde meydana gelir. % 10-15 vakada ise hastalık iki mesafede birden ortaya çıkar. Lomber disk hernilerinin ancak % 3,8 – 10’ u L1-2, L2-3, L3-4 seviyesinde olur.
Pratik bir kural olarak;
S1 spinal sinir kökünün irritasyonunda ağrı lumbosakral bileşkeden kalça üzerine, uyluğun ve baldırın arka yüzünden topuğa ve dış malleolün arkasından sıklıkla ayağın lateral kısmına yayılır.
L5 spinal sinir kökünün irritasyonunda ağrı yayılımı daha çok lateralde uyluğun ve baldırın dış yüzünde dış malleolün önünden baş parmağa doğru yayılır.
L4 spinal sinir kökünün irritasyonunda ağrı uyluğun anterolateralinden baldırın anteromedialine ve iç malleolün önünden aşağıya ayağın iç kısmına doğru yayılır.
L3 spinal sinir kökünün irritasyonunda ağrı uyluğun ön yüzünden diz ekleminin medialine doğru yayılım gösterir.
L3-4 disk hernilerinde anterior uyluk, anterior bacak
L4-5 disk hernilerinde anterolateral dizden aşağı kısımdan baş parmağa
L5-S1 disk hernilerinde lateral dizden aşağı kısımdan küçük parmağa kadar olan bölümlerde hipoestezi meydana gelebilir.
Motor defisitler lezyonun lokalizasyonunda çok yararlıdır. Kasların büyük bir kısmı farklı spinal köklerden ortak innerve olurlar. Bu nedenle yalnızca motor defisitlere bakarak segmenter innervasyonu saptamak çok güçtür. Ayak ve baldır kaslarından sadece birkaçı tek bir radiksten innerve olur. Bu nedenle bunlar 1955’ te Schilack tarafından simge kaslar olarak tanımlanmışlardır. Örneğin L4 kökü için bu simge kas M.tibialis anterior, L5 kökü için M.ekstansör hallusis longus ve M. Fibularis brevis’ tir.
Kas gücünün değerlendirilmesi ise Muscle Srenght Grade ( MSG ) derecelendirme sistemine göre yapılır. Kas gücü değerlendirme sistemi Tablo-2’ de özetlenmiştir.
Tablo-2. Kas gücü derecelendirmesi
DERECE | KUVVET |
0 | Hiçbir kontraksiyon yok |
1 | Titreşme ya da hafif kontraksiyon |
2 | Yer çekimi elemine edildiğinde aktif hareket |
3 | Yer çekimine karşı aktif hareket |
4 | Dirence karşı aktif hareket 4 (-) ......... hafif direnç |
5 | Normal kuvvet |
Kabaca ayağa dorsal fleksiyon yaptıran M.ekstansör hallusis longus’ un kuvvetinde azalma, L4-5 disk hernilerinde sıklıkla görülen bir bulgudur. Ayağın plantar fleksiyonu daha çok L5-S1 disk hernilerinde kuvvet kaybına uğrar. L3-4 disk hernilerinde M.quadriceps femoris’ in kuvvetinde azalma olur.
Çok nadiren alt ekstremitelerdeki vejetatif bozukluklara bağlı olarak ağır tromboflebitler, trofik ödemler, ağrılı artiküler hareket azalmaları ve hatta Sudeck atrofisi tipinde kemik bozukluklar görülebilir. Çabuk yorulma, ayaklarda ağırlık hissi, soğuğa, hava değişimine duyarlılık, kas derinliklerine kadar yayılan künt spontan ağrılar, kan dolaşım bozuklukları gibi karakteristik olmayan bazı sekel yakınmalar devam edebilir.
1.SİNİR GERGİNLİĞİ BULGULARI
Test: Hasta sırtüstü pozisyonda iken etkilenmiş bacak ağrı ortaya çıkana kadar bilek tarafından yükseltilir ( 60 derece altında olmalıdır). Sinirdeki gerginlik bu açının üzerinde pek az artar. Pozitif test bacak ağrısını veya ağrı sahasında parestezileri içerir. Hasta ayrıca ağrıyı azaltmak için kalçasını masadan yükselterek kalçayı ekstansiyona getirebilir.
Laséque bulgusunun bir parçası olmamasına rağmen SLR ile birlikte ayak bileği dorsifleksiyonu ağrıyı arttırır. SLR başlıca L5 ve S1’ i gerer. L4’ ü daha az ve daha proksimal kökleri çok az gerer. Sinir kökü kompresyonu olguların yaklaşık %83’ ünde pozitif Laséque bulgusu vardır.
2.PVMS ( Paravertebral muscular spasm ) Ağrıya karşı korunmak için alınan postür nedeni ile paravertebral kaslarda spazm meydana gelir.
3. TEKAL SAK GERME TESTİ : Oturan bir hastada boynun belirgin derecede fleksiyonu ağrının artmasıyla sonuçlanır ki; bu durum tekal kesenin gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkar.
4. NAFFZIGER : Ayakta duran bir hastaya bir veya iki dakika süre ile juguler kompresyon yapılması ayağın etkilenen sahasında ağrı ve parestezinin artmasına neden olur.
Anlatılan semptom ve bulguların hiçbirisi intervertebral disk hernisi tanısını kesin olarak koydurmaz. Ağrı, duruş bozukluğu, tümörler ve yangısal olaylar sonucunda da meydana gelebilir. Benzer bulguları bazı nörolojik hastalıklar, dahili ve jinekolojik hastalıkların yan semptomları da oluşturabilir. Lomber disk hastalığı kuşkusunda kesin karar vermeden önce diğer yardımcı incelemeler yapılmalıdır.
Daha önceki bel ağrısı yakınmaları, bacak ağrıları ve miksiyon sorunları anamnezde sorulmalıdır. Eski ağrı ataklarının şekli önemlidir. Daha önceden geçirilmiş ürogenital hastalıklar, meme hastalıklarına ait yakınmalar, operasyonlar, genel durum bozukluğu ve kilo kaybı da araştırılmalıdır. Günlük yaşam aktiviteleri de sorulmalıdır. Muayene sadece omurga ve alt ekstremitelerle sınırlı kalmamalıdır. Tam kan, sedim, enfeksiyon ve hematolojik hastalıkları araştıran testler, dahili organlara yönelik incelemeler, tam bir nörolojik muayene ve omurganın ayrıntılı fonksiyonel analizi mutlaka yapılmalı, sistemik bir hastalığa ait kuşkular mutlaka giderilmelidir.
EMG motor ünitenin fonksitonel bütünlüğünü gösterir. Fakat nöral disfonksiyona neden olan anatomik değişikliklerin nedenini söylemez. Herniasyon düzeyini de güvenli bir şekilde söylemez. Bu yöntem ara sıra tanı değeri taşıyabilir. Histerik felçleri ayırt etmek için kullanılabildiği gibi, metabolik, sistemik ya da herediter periferik nöropatileri de tanımlayabilir.
i. Direk grafiler
ii. Diskografi
iii. Epidural venografi
iv. Myelografi
vi. Lumbosacral MRI
Lomber diskal hernili hastaların yaklaşık yarısında herhangi bir radyolojik bulgu olmaz. %30-60 oranında normal bulgu verirler.Direk grafi bulguları arasında intervertebral disk aralığı daralması, bel ağrılı olguların yaklaşık 1/3’ ünde ve siyataljili hastaların yaklaşık yarısında saptanır. Yaklaşık % 10’ dan fazla olguda Schmorl’ s nodülü bulunur.
ii. Diskografi : 1940’ lı yılların başında Lindblom tarafından tanıtılan diskografi, nucleus pulposus içine radyografik kontrast madde enjeksiyonudur. Enjeksiyon esnasında hastanın bilinen ağrısına benzer bir ağrı meydana gelip gelmediği sorulur. Ancak spinal baş ağrısı, diskitis, menenjitis, intratekal kanama, araknoidit, allerjik reaksiyonlar ve diskin kendisinde olan zedelenmeler nedeni ile güvenilirliği azalmış ve rutin uygulamadan kalkmış bir yöntemdir.
iii.Epidural venografi : Anterior internal venlerin vertebra korpusları ve intervertebral diskleri ile sabit bir ilişki içinde oldukları bilgisine dayanmakla beraber uygulamadaki teknik zorluklar nedeni ile pratik bir önemi yoktur.
Bel ve bacak ağrılarının yegane sebebi disk hernileri değildir. Altta yatan bir çok sebep bulunmaktadır. Ancak maalesef bir çok olguda ağrının sebebini araştırmak sınırlı kalmakta ve spesifik bir tanı konamamaktadır. Diğer yandan %90 hasta 2 ay içinde iyileşmektedir. Disk hernilerindeki bel ve bacak ağrılarının tedavisinde büyük ilerlemeler kaydedilmiş olmasına rağmen multiple bel ameliyatı geçirip de ağrıları hala devam eden hastaların dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Öyle ki; bel ağrılarında sakrohorizontal açının 70 derece üzerinde olması bile rol oynayabilmektedir. Ayırıcı tanıda non-diskojenik bel ve bacak ağrılarına yol açabilecek nedenler Tablo-3’ te özetlenmiştir.
Tablo-3. Bel ve bacak ağrılarının ayırıcı tanısı
Lomber disk hernilerinin tedavileri konservatif ve cerrahi olmak üzere iki grup altında toplanır. Başlangıçta hastaların çoğu en azından iki hafta süre ile konservatif olarak tedavi edilirler. Çünkü semptom ve signler bu yaklaşımla sıklıkla azalmaktadır. Bu belki de disk protrüzyonunun derece derece redüksiyonuna ve annulus fibrosus içindeki yırtılmanın iyileşmesine bağlıdır.
Bu konservatif tedavi sert zeminde yatak istirahatidir. Ek olarak analjezik ve kas gevşeticiler, nonsteroid antiinflamatuarlar da rahatsızlığın azalmasına yardımcı olabilir. Ağrılı alana sıcak pedler konabilir. Hasta tekrar yatak dışına çıktığında birkaç gün ya da hafta lumbosakral korse kullanımı ağrının azalmasına yardımcı olabilir. Ağrı geçtikten sonraki dönemde lumbosakral egzersizler ve vücut mekaniğine dikkat, doğru postür, doğru oturma-kalkma ve ayakta durma metodları da nükslerin önlenmesine yardımcı olabilir. Eğer konservatif tedavi yetersiz kalırsa cerrahi tedavi göz önüne alınmalıdır.
Hastaların sadece küçük bir bölümü operasyonla tedavi olur. La Hey klinik verilerine göre %10 hastaya operasyon gerekli olmaktadır. Geri kalanlar konservatif egzersiz programları ile çok iyi tedavi olmaktadırlar. Lomber disk hernilerinin cerrahi endikasyonları iyi belirlendiğinde sonuçlar yüz güldürücüdür ve tam tedavi biçimidir. Cerrahi sonrası hasta 5 gün hospitalize edilir. 4-6 hafta sonra işine dönebilir.
CAUDA EQUINA SENDROMU : Masif ruptüre diske bağlı olabilir. Genellikle orta hatta en sık L4-5 seviyesinde sıklıkla önceden var olan bulgulara süperempoze olur ( spinal stenosis, tethered cord ). Cerrahiye giden lomber disk hernilerinin yaklaşık %1-2’ sinde görülür. Bel ağrılı tüm hastalarda prevalansı 0,0004’ dür.
Olası bulgular :
Cerrahi Kontrendikasyonlar :
Ağrı gibi subjektif bir semptomda primer olarak verilecek cerrahi karar cerrahların çoğuna göre değişir. Tedavi ile bağlantısı olan tüm medikal kararlar klinik durumun değişik özelliklerini ( + ) veya ( - ) puanlarla değerlendirerek, bunların mantıklı bir şekilde dengelenmesini sağlayarak nihai karar verilebilir. Nümerik değeri olan böyle bir sistem genellikle kullanılmaz fakat böyle bir sistem bu kompleks problemin daha rahat değerlendirilmesine ve cerraha büyük kolaylık sağlar (20). Buna göre;
* 75 ve puan cerrahi için................................İDEAL
* 65-75 puan cerrahi için................................ İYİ
* 55-65 puan cerrahi için................................ SINIRDA
* 55 ¯ puan cerrahi için................................. KÖTÜ
olarak değerlendirilmektedir.
Lomber disk cerrahisi predictive score card kullanımı Tablo-4’ te gösterilmiştir.
Tablo 4. Lomber disk cerrahisinde Predictive Score Card puanlaması
(+) puanlar | ( + ) FAKTÖRLER | ( - ) FAKTÖRLER | (-) puanlar |
5 | Bel ve siyatik ağrısı inkapasiteye yol açacak kadar ciddi | Bel ağrısı primer | 15 |
15 | Siyatik ağrısı > bel ağrısı | Gross obezite | 10 |
5 | Ağırlığa dayanma (oturma veya ayakta durma ağrıyı, yatak istirahati (bazı pozisyonlar) ağrıyı¯ | (Nonorganik sign ve semptomlar) | 15 |
25 | Nörolojik muayene tek root sendromunu gösterip spesifik bir mesafeyi işaret ediyorsa | Kötü fizyolojik alt yapı: Suisit girişim, cerrahiden gerçekçi olmayan oranda yüksek beklenti,nonorganik semptomlar için önceki anamnezler, hiperventilasyon, açıklanamayan göğüs ve abdominal ağrılar, alkolik, işinden memnun değil, şimdiki işinin fiziksel taleplerinde artış, çevreye düşmanlık, patron-eş-tıbbi nedenlerle çalışmadan alıkonma ( erkek için : 6 ay, kadın için 16 ay ) | 15 |
25 | MR, CT, Myelografi ( nörolojik muayeneyi destekliyorsa ) | (sekonder kazanç ) iş kazası,emekliliğe yakın yaş, mediko-legal aykırı durum,eğer semptomlar ısrarlı ise emekli aylığı bağlanmasının söz konusu olması | 20 |
10 | SLR (+) liği | Mediko-legal problemler için önceki davaların öyküsü | 10 |
10 | Hasta gelecekteki yaşam stiline realistik yaklaşıyorsa |
|
|
115 |
|
| 80 |
Memnuniyet verici bir cerrahi sonucun belirlenmesinde 4 önemli faktör vardır.
Eğer bu faktörlerden;
Yaygın Olmayan Komplikasyonlar :
i. Aort : Aort bifurkasyonu L4 vertebra korpusunun alt parçasının sol tarafındadır ve bu nedenle aort bu seviyenin üzerinde yaralanabilir.
Altı aydan önce görülen erken nükslerde ya önceden unutulan ya da annulus fibrosusun aynı açıklığından gelen büyük fragmanlar bulunmuştur.
Belirgin skarlaşma Ebelling ve arkadaşlarının teorize ettiği gibi sinir kökünün fiksasyonu sonucu da olabilir. Nöral elementler üzerine konan yağ grefti epidural fibrosis formasyonunu azaltabilir. Böylece nüksler de azabilir. Aynı seviyedeki nüksler genellikle skarlaşmış alana komşu annuler ruptüre bağlı olarak gelişir. Yaşargil ve Caspar’ ın bildirdiği nüks oranı sadece %4’ tür. Conrad T.E. Pappas ve arkadaşları cerrahi olarak tedavi edilen 654 lomber disk hernisi analizlerinde ise bu oranı 1-5 yıllık takipte, ilk kez opere edilenlerde aynı seviyede %3, reopere edilenlerde ise %15 olarak bildirmişlerdir.
Richard A. Davis’ in cerrahi olarak tedavi ettiği 984 hastanın ortalama 10,8 yıllık uzun süreli takibinde ise bu oranın % 6 olduğu ve bunların da 1/3’ ünün ilk bir yılda meydana geldiği bildirilmiştir. Nüksün ortalama oluş zamanı 4,3 yıl ( 2 hafta-21 yıl ) olarak bildirilmektedir. Aynı çalışmada takip periyodunun genellikle postoperatif 4 yıl olmasının yeterli olduğu önerilmekte ancak bu süre içinde rekürrensli hastaların 1/3’ ünün gözden kaçabildiğine dikkat çekilmektedir:
Conrad Pappas ve arkadaşları ile Richard A. Davis cerrahi sonuçların değerlendirilmesinde Prolo’ nun Fonksiyonel ve Ekonomik Sonuç Rating Skalasını kullandıklarını bildirmektedirler. Bu skala Tablo-5’ te gösterilmiştir.
Tablo-5. PFEORS ( Prolo’ s Functional and Economic Outcome Rating Scale )
puan | EKONOMİK | FONKSİYONEL | puan |
1 | Tam sakat | Tam inkapasite durumu, operasyon öncesinden kötüleşme | 1 |
2 | Kazanç sağlayamayan, ev işi yeteneğinin olduğu veya emeklilik aktivitesi | Bel ağrısı veya siyataljinin orta derecede devamı veya ağrı operasyon öncesi ile benzer şekilde fakat günlük işlerini yapabilecek kapasitede | 2 |
3 | İş yeteneği var fakat önceki işini yapamıyor | Ağrının derecesinde azalma, spor hariç tüm aktivitelerin performansında düzelme | 3 |
4 | Önceki işini part-time ya da belirli ölçülerde yapabiliyor | Ağrı yok fakat bel ağrısı veya siyataljide bir veya daha fazla kez tekrarlama | 4 |
5 | Önceki işini yapma kabiliyeti tam | Tam düzelme, bel ağrısında tekrarlama yok, tüm sportif aktivitelerde bulunabiliyor | 5 |
Buna göre PFEORS toplam skor üzerinden üç grupta incelenmektedir (4).
ABD Nöroşirürji Uzmanları Birliği Spinal ve Periferik Sinir Hastalıkları Birleşik Bölümü’ nün sonuçlarına göre ise ;
İDEAL SONUÇ : Narkotik medikasyona ihtiyaç duymayan, rezidüel semptomlarla kısıtlanmayan ve eski aktivasyonlarına dönen hastalar,
İYİ SONUÇ : Çalışmaya dönemeyen, narkotik ajan alan, bununla birlikte cerrahi sonrası ilerleme gösteren hastalar,
KÖTÜ SONUÇ : İlerleme olmayan ya da cerrahi sonrası kötüleşen hastalar tarif edilmiştir.
Sonuç olarak ; bel ağrılarının yalnızca % 1-3’ ü lomber disk hernilerine bağlıdır ve lomber disk hernisi bulunan hastaların da sadece küçük bir bölümü cerrahi tedaviye gereksinim gösterir. Lomber disk hernilerinin cerrahi tedavi endikasyonları iyi belirlendiğinde sonuçlar yüz güldürücüdür ve tam tedavi biçimidir.
Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.
© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz