Subaraknoid Kanama Kliniğinin Olgu ile Anlatılması

Genç bir erkek futbol oynarken aniden çok şiddetli baş ağrısı ve şuur kaybı ile yere yığılır. Acile getirildiğinde hafif uykulu görünmekte ve hayatının en şiddetli baş ağrısının olduğunu ifade etmektedir. Ölçülen tansiyonu 185/95 mmHg idi. Yapılan beyin bilgisayarlı tomografisinde yaygın subaraknoid kanama ve lateral ventriküllerin temporal boynuzunda genişleme tespit edildi. Bu hasta nasıl tedavi edilmelidir?

KLİNİK PROBLEM

Subaraknoid kanama (SAK) eğer herhangi bir kafa travması sonrasında değil de spontane olarak oluşuyorsa burada sebep %80 olasılıkla kafa içi anevrizma (baloncuk) kanamasına bağlıdır; diğer sebepler, vasküler malformasyonlar ve vaskülitler olarak sayılabilir. ABD’de olan inmelerin %5-10’u subaraknoid kanama sebeplidir; hastalar diğer inme sebeplerine göre gençtirler ve kişilerin üretken hayatında büyük kayba neden olur. Anevrizmal subaraknoid kanama sonrasında hayatta kalan hastaların yarısı uzun dönem nöropsikolojik etki ve yaşam kalitesinde azalmaya maruz kalırlar. Erken anevrizma tespit ve tedavisi önem taşımaktadır. Diğer sebeplere bağlı olan SAK’larda da tedavi uygulanmalıdır fakat %10 kadar SAK’ta herhangi bir cerrahi sebep bulunamaz (prepontin SAK), bunlara bir şey yapmaya gerek yoktur.

İNTRAKRANİAL ANEVRİZMALAR

İntrakranial anevrizmalar nüfusun %1-2’sinde vardır. Anevrizmalar tipik olarak beyindeki damarların çatallanma bölgelerinde olmaktadır. Çünkü buradaki basınç oldukça fazladır ve damarın en zayıf bölgesidir. Anevrizmaların kanama riski, birinci derece akrabalarında buna benzer olay yaşadıysa ya da birden fazla aile bireyinde bu olay yaşandıysa daha fazladır. Bunun dışında bazı bağ doku hastalığı (Ehlers-Danlos sendromu) ve polikistik böbrek hastalığı varsa kanama riski daha fazladır. Anevrizmanın kanama riskini artıran diğer risk faktörleri siyah ırktan gelmek ya da Hispanik kökenli olmak, hipertansiyon, sigara içmek, alkol aşırı kullanımı, sempatomimetik ilaçların kullanımı ve anevrizma büyüklüğünün 7 mm’den daha fazla olmasıdır.

Kanamamış anevrizmaların tespit edilmesi son zamanlarda beyin görüntüleme yöntemlerinin (CT ve MRI) sık kullanılması nedeniyle artış göstermektedir. Kanamamış anevrizmalarda yapılacak tedavi konusu tartışmalıdır ve bu konu bu yazıda tartışılmayacaktır.

Rapor edilen anevrizmaya bağlı kanama oranları Çin’de 100.000’de 2 iken Finlandiya’da 100.000’de 22.5 kadardır ve dünyanın değişik lokalizasyonlarına göre değişmektedir. ABD’de yıllık 100.000’de 14.5 olarak bildirilmiştir. Anevrizmal SAK kadınlarda erkeklere nazaran daha sık olup 50 yaş üzeri tavan yapmaktadır. Anevrizma kanadığında kafa içinde büyük bir kargaşa olmaktadır. Kan subaraknoid alanda yayılım gösterir, daha sonra her iki taraftaki basınç dengelenir ve kanama durur, kanama bölgesinde trombüs oluşur. Ölüm oranları kanama anında %25 ila 50 arasında değişmektedir, buradaki ölüm ilk ya da ikinci kanamadan olmaktadır.

ŞİKAYET VE BULGULAR

Anevrizmaya bağlı subaraknoid kanama ile ilgili en önemli şikâyeti hasta “hayatımda yaşadığım en kötü baş ağrısı” olarak tarif edilebilir. Baş ağrısının özelliği ani başlayan, maksimal yoğunluğa saniyeler ile ulaşan (şimşek çakar tarzında olan baş ağrısı) şiddette olmasıdır. %10 ila 40 hastada bu baş ağrısı tam kanama olmadan 2 ila 8 hafta önce bir kez olur, buna öncü kanamaya bağlı ağrı da denilebilir. Kanama fiziksel ya da psikolojik stres ile olsa da günlük yapılan aktiviteler esnasında da olabilir. Birlikte olan şikâyet ya da bulgular bulantı, kusma ya da ikisi beraber, fotofobi (ışık hassasiyeti), ense sertliği, fokal nörolojik defisit olup kısa süreli şuur kaybı da eşlik edebilir. Bazı hastalar hafif uyku halinden komaya kadar değişen spektrumda gelebilirler, oluşmuş olan ensefalopati tablosunun derecesi hastanın prognozunun en önemli belirleyicisidir.

Anevrizmaya bağlı subaraknoid kanamanın oluşturduğu baş ağrısı acile başvuran baş ağrısı hastalarının %1’ini oluşturur. Bu öncü baş ağrısının migren baş ağrısı olarak tanımlanması ve anevrizmadan şüphelenilmemesi hastaların ölüm ya da büyük hasara sahip olma olasılığını dört kat artırmaktadır. Bu nedenle öncü kanama şüphesinin olmasını sağlayan hastanın “hayatımda yaşadığım en kötü baş ağrısı” ifadesi varsa beraberinde mutlaka ense sertliğine bakılmalı ve hastalık atlanmamalıdır, bu hastanın sağ kalması için çok önemlidir.

TEDAVİDEKİ STRATEJİLER

DEĞERLENDİRME

Başlangıçta Hastanın Stabilize Edilmesi

Eğer SAK’lı hasta acil servise ulaşmışsa hastanın stabilizasyonu ve hayatını tehdit eden sebepleri ortadan kaldırmaya yönelik çalışmalar bilhassa komadaki hastalar için önem arz etmektedir. Özellikle güvenilir bir hava yolunun olması ve kardiyovasküler fonksiyonların normale döndürülmesi ile epilepsinin tedavi edilmesi teşhise yönelik çalışmalardan önce yapılmalıdır.

Subaraknoid Kanama Hastalarında Kullanılan Derecelendirme Sistemi

Başvuru anındaki hastanın klinik durumunun ortaya konulması için birçok derecelendirme sistemi bulunmaktadır. Bunların en sık kullanılanları Hunt-Hess klasifikasyonu ile Dünya Beyin Cerrahları Dernekleri Federasyonu (WFNS) klasifikasyonudur. Her iki sınıflandırmada hastadaki ensefalopatinin derecesi hastanın klasifikasyonunu ortaya koyar. Anevrizmanın kanaması ani yayılan beyin disfonksiyonuna neden olmaktadır, daha sonra olan geç hadiselerin sebebi daha güç anlaşılmaktadır.

Görüntüleme

Kontrast verilmeden yapılan CT SAK teşhisindeki ilk basamaktır. Semptomların olmasından sonraki ilk üç gün içindeki CT’nin duyarlılığı %100’dür, fakat daha sonra 5 ila 7 gün içinde %50’ye düşer. CT aynı zamanda acil cerrahi müdahale gerektiren ve anevrizma kanaması sonrasında ortaya çıkan lokal intraserebral kanama veya hidrosefali gibi patolojileri ortaya koyması açısından da önemlidir. CT’de bulgu yoksa ve klinik SAK’ı destekliyorsa ilave tetkikler yapılmalıdır.

Lomber ponksiyon beyin omurilik sıvısında (BOS) kan ya da kan ürünlerini tespit amacıyla yapılır. CT negatif olan hastalarda BOS’da kanın varlığı ya LP yapılırken oluşan travmaya ya da SAK’a bağlı olabilir ve ayırt etmesi zordur. CT anjiyografi ile anevrizma gösterilebilir ve özellikle hematom olan hastalarda acil cerrahiye girmeden önce anevrizma lokalizasyonu hakkında bilgi verir. CT anjiyografi 2 mm’ye kadar olan küçük anevrizmaları gösterirken daha küçük blister anevrizmalarını ya da tromboze olanları gösteremeyebilir. DSA denilen anjiyografi tedavi öncesi anatomiyi göstermesi açısından standarttır. 3D rekonstrüksiyon uygulamaları ile daha fazla bilgi almak uygun olabilir.

TEKRAR KANAMA RİSKİNİ AZALTMAK İÇİN GEREKEN MEDİKAL GİRİŞİMLER

Anevrizması tekrar kanayan hastalar ilk kez kanayan hastalara göre ölüm ve nörolojik defisit açısından daha fazla risk altındadırlar. İlk 24 saatte anevrizmanın tekrar kanama riski %4 ila 14 arasındadır, fakat bu risk anevrizma tedavi edilmezse 30 gün içinde %50’lere yaklaşmaktadır.
Hipertansiyon tekrar kanama riskini artırmaktadır ama çok az yayın bunu öne sürmektedir. Antifibrinolitik tedavi ilk oluşan trombüsün dağılmaması açısından önemlidir. Bu tedavi altında olan hastalarda tekrar kanama riski %2 iken tedaviyi almayan hastalarda %11 olarak bulunmuştur. Ama uygulanan antifibrinolitik tedavinin genel sonuca olan etkisi bu tedavinin yapmış olduğu yan etki sebebiyle diğeri ile aynıdır, çünkü bu tedavi sonrasında venöz trombozis ve serebral iskemi olma olasılığı artmaktadır. Özellikle intraparenkimal (beyin içi) kanaması olan SAK’larda daha fazla olmak üzere ortalama %20 sıklığında epileptik nöbet olma riski olduğundan hastalarda nöbet esnasında hemodinamik stabilitede bozulma ve tekrar kanama olabilir ama bu konu ile ilgili olarak çalışma olmayıp rutin olarak antiepileptik uygulaması hali hazırda desteklenmemektedir.

KANAMIŞ ANEVRİZMALARIN TEDAVİSİ

Klinik olarak randomize çalışmalar kanamış anevrizmaların tedavisinin yapılmasının güvenli ve anevrizmanın tekrar kanama riskini ortadan kaldırdığını göstermektedir. Tedavi cerrahi olarak açılıp klipleme ile ya da endovasküler anevrizma tıkaması ile yapılabilir; her iki tedavi de uzmanlaşmış tecrübeli ve yüksek sayıda girişim yapan hekimler tarafından yapılmalıdır.

Cerrahi olarak klipleme, kraniotomi denilen kafa kemiğinin açılmasıyla başlar, subaraknoid mesafedeki damarlar takip edilerek anevrizmaya ulaşılır ve mikroskop altında milimetrik klip (mandal) anevrizma boynuna yerleştirilir, bu sayede damarın dolaşımı bozulmadan anevrizma dolaşımın dışına alınmış olur.

Endovasküler tedavide ise kasıktan kateter ile girip röntgen ışınları ve kontrast boya ile anevrizmanın olduğu damara ulaşılır. Mikrokateter ile anevrizmanın boynuna gelinip koil denilen metal malzeme içeri itilir ve yumak şeklinde anevrizmanın içi doldurulup trombüs olması sağlanır, bu sayede anevrizma kesesinin sistemik dolaşım ile ilişkisi kesilmiş ve tekrar kanama riski elimine edilmiş olur.

İki randomize kontrollü çalışma kanamış anevrizmaların tedavisinde kullanılan endovasküler çalışma ile açık cerrahi tedavisini karşılaştırmıştır: International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) ve Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT). Açık cerrahide yüksek orandaki anevrizma tıkanması ve devamlılığı olmasına rağmen bir yıllık sonuçlar endovasküler tedavinin daha iyi fonksiyonel sonuçları verdiğini göstermiştir.

ISAT’da her iki tedavinin de uygun olduğu vakalarda ölüm veya yüksek oranda bağımlı kalarak iyileşme oranı endovasküler tedavide %23.5 iken açık cerrahide bu oran %30.9 olarak bulunmuştur. Bunun yanında endovasküler gruptaki ölüm ve epilepsi oranı yedi yıllık takipte açık cerrahiye göre daha düşüktü. Nadir de olsa tekrar kanama riski endovasküler grupta açık cerrahi grubuna göre fazlaydı. BRAT tek merkezli bir çalışmadır ve burada bir yıllık sonuçlarda açık cerrahi ve endovasküler sonuçlar birbirinin aynı idi. Ama BRAT çalışmasında anevrizma anatomisi ve hastaların seçimi cerraha bırakılmıştı.

ISAT sonuçları, hasta ve hasta yakınlarının minimal invaziv yöntem olan endovasküler yolu seçmeleri, kanamış anevrizmalarda dramatik olarak endovasküler tedaviye kaymaya neden olmuştur. Buna rağmen açık cerrahi yöntem özellikle şu grup hastalarda hala tercih edilmelidir; hematoma bağlı artmış kafa içi basınç bulguları ya da nörolojik defisiti olan hastalar, anjiyografik olarak anevrizmanın görülmesinin zor olduğu olgular ya da bypass ile revaskülarizasyon gereken vakalar ve 40 yaşının altında anterior sirkülasyon anevrizması olan ve nörolojik olarak iyi olan hastalarda endovasküler yöntemden ziyade açık cerrahi klipleme kullanılmalıdır. Sonuç olarak, çok sayıda ameliyat pratiği olan tecrübeli hekimlerin olduğu merkezlerde hastaların tedavi edilmesi uygun olur.

SUBARAKNOİD KANAMA VE ANEVRİZMA TEDAVİSİNİN SONUCUNDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİ

Vazospazm ve Geç Serebral İskemi

Anjiyografik olarak görülebilen damarların %70 kadarında anevrizmal subaraknoid kanama sonrasında daralma görülmektedir; bu hadise anevrizma kanamasından sonraki 3-4 gün içinde görülmektedir. 7-10 gün içinde tavan yapar ve 14-21 günde çözülür. Geç serebral iskemi fokal nörolojik defisitin bir klinik sendromudur. Tipik olarak anevrizma kanamasının 4-14 gün sonrasında başlar ve SAK sonrasındaki ölüm ve sekellerin majör sebebidir.

İnanışın aksine, son zamanlardaki çalışmalarda görülüyor ki vazospazmdan ziyade SAK sonrası gelişen vasküler ve nöral değişiklikler bu hadisenin oluşumuna katkı sağlamaktadır. Geç serebral iskeminin vazospazm olan hastaların sadece yarısından azında olması ve iskeminin spazma uğramış damarların bölgesi dışında olması bu teoriyi desteklemektedir. SAK sonrası oluşan geç iskemi olasılığını azaltmak ve nörolojik durumu düzeltmeye yardımcı tek ilaç olan kalsiyum kanal blokörü nimodipinin de vazospazm şiddetini ve sıklığını azaltmadığı görülmektedir. Klinik çalışmalarda vazospazmı anlamlı şekilde azaltan bir ilaç geç serebral iskemi veya hasta klinik sonucunda anlamlı bir etki gösterememektedir. Sonuç olarak hastanın kötüleşmesinde vazospazmdan çok başka sebeplerin araştırılması ve tedaviyi bu yönde yapmakta fayda olacaktır.

Şimdiki uygulamada nimodipinin oral olarak SAK’ın 21. gününe kadar verilmesi istenmektedir. Cochrane araştırmasında nimodipinin SAK’lı hastalarda kötü sonucun oluşmasını 1/3 oranında azalttığı gösterilmiştir. Dolaşan kan hacminin ve hemoglobin değerinin de normal tutulması geç serebral iskemi olasılığını azaltmaktadır, fakat hastalara hipervolemi ve balon anjiyoplasti uygulamasının umut verici olmaktan uzak kaldığını söylemek gerekir.

Kapalı ya da komadaki hastalarda klinik muayene ile geç serebral iskeminin olduğunu saptamak mümkün değildir. Transkraniyal doppler ultrasonografi SAK sonrası vazospazmı tespit için çok kullanılan non-invaziv bir testtir ama kullanışlılığı hala tartışma konusudur. Perfüzyon CT nörolojik defisiti olan hastalarda serebral iskemi odaklarını göstermek için kullanılabilir. Eğer vazospazmlı ya da vazospazmsız geç serebral iskemiden şüpheleniliyorsa serebral perfüzyonu artırmak amacıyla hipervolemi ve hipertansiyon (double H tedavisi, intravenöz sıvı yüklenmesi ve alfa adrenerjik ajanlar) yapılmalıdır. Eğer geç serebral iskemi önemli bir ana dalın suladığı alanı tutuyorsa serebral anjiyografi ile selektif intraarterial vazodilatatör tedavi de ilave edilebilir.

Hidrosefali 

Hidrosefali subaraknoid kanamanın hemen sonrasında BOS dolaşımını bozmasını müteakip gelişebilir. Hidrosefali gelişme olasılığı %15 ila 85 arasında değişim göstermektedir, birçok olguda klinik olarak belirgin şikâyet yaratmamaktadır. Eğer hidrosefali klinik bulgu yapıyorsa ventriküloperitoneal şant konulması ameliyatı yapılır, bu sayede hastanın klinik bulguları gerileme gösterir. Alternatif olarak hematoma bağlı tıkayıcı hidrosefali yoksa hastaya LP yapılıp BOS boşaltması yapılabilir, bu sayede vazospazmda azalma sağlanabilir. Akut olarak hidrosefali gelişen hastaların 1/3 kadarında kronikleşme ve şant koyulması gerektiren tablo ortaya çıkabilir. Hidrosefali SAK’tan sonra günler ve haftalar içinde gelişir ve genellikle iyileşme gösteren hastanın iyileşmesinin durması ya da kötüleşmenin başlaması ile kendini gösterir.

Medikal Komplikasyonlar

Anevrizma kanaması olan hastaların genellikle kronik hastalıkları da beraberinde olabilir, bu hastalar özellikle nörolojik yoğun bakımda takip edilmelidir. Bu yazıda genel tıbbi bilgi verilmeyecektir ama hastanın normal volümde bulunması, ateşinin olmaması, hiper ve hipoglisemiden uzak tutulması ve komadaki hastalar için uygun solunumda olması gerekmektedir. Bu hastalarda derin ven trombozları sık olarak olabilmektedir, hasta yatarken pnömotik bacak sargısı yapılmalı ve anevrizma tedavi edildikten 24 saat sonra hasta mobilize oluncaya kadar anfraksiyone heparin başlanmalıdır.

TARTIŞMALI ALANLAR

Geç iskemi tedavisinde yüksek volüm yüklemesi ve kan basıncının yükseltilmesinin etkinliği tartışılmaktadır. SAK’ın risklerini azaltmaya yönelik stratejilerin çalışıldığı çok az randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır. Asemptomatik derin ven tromboz taramalarının etkinliği hala açık değildir. SAK’ın hem böbreküstü bezi hem de tiroit fonksiyonları üzerine etkisi vardır ama bu konuda erken girişimde bulunmanın faydası açık değildir.

Geniş boyunlu anevrizmaların koillenmesi için yardımcı malzemeler mevcut olup bunların kullanımı hastanın devamlı antiplatelet kullanım gereğini artırmakta ve bu da kanama riskini büyütmektedir.

SAK HASTALARININ TAKİP VE TEDAVİSİNDEKİ KILAVUZLAR

2012 yılında Amerikan Kalp ve İnme Dernekleri SAK hastalarının yönlendirilmesi için bir kılavuz hazırladılar. Hazırlanan kılavuzdaki önerilerden bu makalede de bahsedilmiştir.

SONUÇ VE ÖNERİLER