Profesör Doktor Ersin Erdoğan
Son yıllarda karotid endarterektominin (KEA)etkinliği birçok kollobere çalışmada semptomlu veya semptomsuz olan hastalarda etkin olduğu ortaya konulmuştur. Karotid arter tıkanmalarında endovasküler tedavi yöntemlerinin de gelişmesine rağmen (stent gibi) karotid endarterektominin stent’ e olan üstünlüğü halen devam etmektedir ve stent tedavisi bazı hasta grupları için önerilmektedir (örneğin tıbbi durumu kötü olan hastalar veya boynuna radyoterapi gören veya tekrar daralması olan hastalarda stent uygulanabilir). Hasta seçimi ile ilgili olarak detaylar her yerde bulunabileceği için kısaca tıkanma semptomu olan bütün hastalar ve % 70 ve üzerinde darlığı olan hastalarda KEA için endikasyon koymaktayım fakat genelde % 60 ve üzeri tüm darlıklar endikasyon içinde düşünülebilir. Pratikte asemptomatik karotid arter lezyonlarının cerrahi olarak tedavi edilmesi özellikle erkek, yüksek oranda daralma gösteren, karotid lezyonlarında ülserleri olan veya ilerleyici olarak daralan hastalarda daha faydalı olduğu gösterilmiştir.
Son dönemlerde KEA yapılırken hastalara EEG ve Trans Kraniyal Doppler (TCD) teknikleri ve iyi anestetik monitörizasyon uygulamaları komplikasyon oranlarını azaltmaktadır (resim).
KEA protokolünün her maddesi hasta için dikkatle incelenmeli ve ona göre karar verilmelidir. Burada bahsedilen protokol modern beyin cerrahisi prensipler göz önüne alınarak (ameliyat mikroskobu, intraoperatif EEG monitörizasyonu, farmakolojik koruma ve rutin karotid arter şant kullanımı yapılmaması gibi) KEA yapılan hastalarda iyi sonuçlar alınmaktadır. Bu yazı mikrocerrahi teknik ile yapılan KEA nin inceliklerini, majör komplikasyonlarını ve bunların önlenmesi ile ilgili bilgiler verecektir.
KEA nin majör riski karotid arter klemplendikten sonra oluşabilecek olan geçici iskemiden ziyade hastada kalıcı nörolojik sekel olmasıdır. Tombotik materyallerin, aterosklerotik plağın veya hava kabarcıklarının embolizasyonu literatürde belirtilmiştir. İntraoperatif embolik hadiseler ameliyatın üç evresinde olabilir. İlki cerrahi sahanın hemşire tarafından antiseptik solüsyonla yıkanması esnasında ciltten karotide fazla bastırılmasıyla bir plağın parçalanıp beyne hareket etmesiyle. İntraoperatif olarak damarın etraf dokudan ayrılması esnasında travmatize edilerek plağın kopmasıyla. Bu dönem en riskli dönemdir. Bir diğer periyot ise bizim ameliyatlarımızda da intraoperatif TCD ile gösterilen damarın dikildikten sonra açılması esnasında olandır. Genellikle bu dönemde olan hava embolisi olsa da bu nu engellemek iyi bir cerrahi teknik ile engellenebilmektedir. Burada kritik olan klemplerin açılmasından önce damar içinin sıvı ile iyice doldurulmasıdır. Süperior tiroit arterinin klempinin açılması geri akım oluşturduğu için içi heparinli sıvı ile dolan damarın lümeninin kan ile dolması ve havanın dışarı çıkmasını sağladığı için önemlidir.
İntralüminal karotid arter şantı kullanımı tartışmalıdır ve kullanımı ile ilgili komplikasyonların cerrahi ve bilimsel bilgilerin arasındaki uyumsuzluk nedeniyle fikir birliği sağlanamamıştır. Kalp damar cerrahları daha çok kullanılması taraftarı iken beyin cerrahlarında kullanma oranı vakaları % 10’ un dan azdır. Bazı kişiler kullanımını her vakada desteklerken şu akılda tutulmalıdır ki embolizasyon problemleri daha çok şantlı olgularda olmaktadır. Bu ilaveten şant aterosklerotik plağın bir kısmını saklayabileceği için çıkarılmasında eksikliklere neden olabilir.
İntraserebral kanama sık olmayan (< %1 sıklığında) fakat KEA nin oldukça tahrip edici bir komplikasyonudur. Ameliyat sonrası intraserebral kanama genellikle cerrahiden birkaç gün sonra olur ve çok iyi bir cerrahi sonrasında ileri sekel ve ölüme neden olan en önemli komplikasyondur. Postoperatif intraserebral kanaması olan hastalar genellikle hemen öncesinde iskemik atak (inme) geçiren, ameliyat öncesinde hipertansiyon olan, transiyen iskemik atağı olan ve öncesinde uzun süredir antikuagülan tedavi alan hasta grubudur. İntraserebral hemoraji genellikle cerrahiden sonraki bir iki gün içinde hastaların % 90’ ında KEA yapılan tarafta olur. Buradaki olayın uzun süre stenotik olan karotid arterin açılması sonrasındaki değişen otoregülasyon sonrasındaki hiperperfüzyona bağlı olduğu düşünülmektedir.
KEA sonrasındaki rapor edilen miyokardiyal enfarktüs olma olasılığı ameliyat öncesi yapılan detaylı taramalara rağmen %2-3 dür. Miyokardiyal enfarktüs (MI) rapor edilen en sık komplikasyon olup ve geç ölümlerin % 50’ sine neden olur. Değişik kalp hastalıkları olabilmektedir bunlar; daha önceki stabil anjinanın aktivasyonu ve akut intraoperatif veya daha sonra gelişen MI bunlara örnek olarak sayılabilir. Miyokardiyal oksijen ihtiyacı artmış katekolamin salınımı nedeniyle artmış olabilir. Ameliyat esnasındaki veya sonrasındaki hipertansiyon, artan intravasküler volüm ve taşikardi gibi problemler bu durumun olma olasılığını artırabilir. İlaveten beyni korumak için verilebilen barbitüratlar da miyokardiyal süpresyona neden olabilir. Aortik veya mitral kapak yetmezliği bu faktörleri etkileyen hassas bir problemdir ve MI’ lı veya MI’ sız konjestif yetmezlik yapabilir.
Morbitite oranını azaltmak için ameliyat öncesinde kritik koroner ve miyokardiyal fonksiyonları istirahatta ve streste incelemek uygun olacaktır. İntraoperatif hemodinamik parametreler sıkı takip edilmeli ve anestetik ajanlara verilen yanıt ani düzeltilebilmelidir. Hastanın ameliyat sonrasında yoğun bakımda tam monitörize olarak takip edilmesi perioperatif kardiyak problemlerin engellenmesi için önem arz etmektedir.
KEA TEKNİĞİ
Pozisyon ve Ekspojur
KEA için hasta supine pozisyonunda yatırılır, hasta başı ters tarafa çevrilir. İnterskapular alana havlu veya 1 lt plastik poşetli serum konulur (Servikal ekstansiyon yaparak derin ekspojur sağlanmış olur) ve dikkatli cilt hazırlığı yapılır. Birçok avantajı nedeniyle genel anestezi kullanılır; fakat rejional anestezi uygulamaları ile de birçok faydalı literatür yayınlanmaktadır.
Cerrahi kesi klavikula ve sternal girintinin iki parmak üstünden başlar, sternokleidomastoid kasın anteriorundan yukarı doğru devam eder ve çenenin köşesine kadar devam eder. Eğer daha yukarı bir ekspojur gerekirse insizyon yukarı mastoidin arkasına doğru kıvrılarak devam edilir. Kesinin çeneden uzaklaştırılması hem kozmetik hemde fasiyal sinirin dallarına zarar vermeme için önem arz etmektedir. Ameliyat planı preoperatif yapılan filmlerin değerlendirilmesi ile yapılabilir, bunu yaparken filmlerdeki bifürkasyonun yeri çene kenarı veya vertebralarla karşılaştırılarak yer tespiti yapılabilir. Eğer bifürkasyon alışılmadık bir şekilde yüksek veya alçaksa insizyon ona göre ayarlanır.
Diseksiyon sternokleidomastoid kasının mediyalı boyunca subkutan olarak devam edilir. Daha sonra platizma diseke edilir, karotid artere kadar bütün hemostaz çok dikkatli olarak yapılmak zorundadır çünkü heparin verilince kanamalar tekrar başlayabilir. Deriden heparin verilmesi sonrasında sızıntılar genellikle olur. Diseksiyonun posterioruna doğru lenf nodları genellikle görülür. İnsizyonun üst sınırında parotid bez görüntüye gelir lobüle bir yapısı olup deri altı yağ dokusu ile karşılaştırıldığında soluk görümdedir. Karotid kılıf keskin diseksiyon ile açılır ve bipolar kuagülasyon yapılır. Diseksiyonun proksimal kısmında common karotid arter yer almaktadır internal jugular venin posteromediyalinde yerleşmiştir ve ilk görülen yapıdır. Vagus sinir karotid kılıfı içinde dorsale yerleşmiştir. İnternal jugular veni mobilize etmek için mediale giden dallar bağlanıp kesilmelidir (bu damarların en genişi common fasiyal vendir). Karotid bifürkasyona ve ICA’ e rahat ulaşmak için internal jugular veni laterale retrakte etmeliyiz.
Distal ICA 3-5 cm kadar bifürkasyondan diseke edilmelidir (karotid plağın karotisdeki uzunluğuna bağlı olarak). Distal ekspojur hipoglossal sinirin lateral ve süperioruna kadar yapılır. Areolar bağ dokusu bırakılarak hipoglossal sinir mediale ve süperiora gerektiği kadar retrakte edilir. Bazen distal ekspojur dikkatli olarak hipoglossal sinirin perinöryumuna konulan retraksiyon sütürleri ve digastrik kasın bölünmesi ile daha iyi olarak elde edilebilir. Sternokleidomastoid kasına eksternal karotid arterden gelen dal ve ven yakılıp kesilebilir bazen burada XII. sinir de bulunabilir. XII. sinir ile beraber bu yapı karotid arterin kompresyonunun bazen sebebidir (“carotid sling” denilir). Distal ekspojuru genişletmek için mandibula ramusuna osteotomi çok nadiren gerekebilir. Distal İCA’ e dikkatli laterale hipoglossal sinire doğru yapılan diseksiyon yukarıya doğru iyi ekspojur yapmayı sağlar. ICA’ in adventisya tabakası korunmalıdır çünkü arteriyotomi kapatılmasında kullanılacaktır.
Jugular vendeki küçük damar dalları bu bölgede yoğun olarak bulunur ve bipolar kuagülasyon ile kuagüle edilip veya ligatüre edilip kesilirler. Eksternal karotid arter distale 2 cm kadar diseke edilip serbestleştirilir. Bu ekspojur sadece yeterli distal vasküler kontrol ve güvenli geçici klip konulması için gerekmektedir.
Ekspojur tamamlandıktan sonra karotid artere plağın uzandığı yere kadar diseksiyon sağlanmış mı? Yoksa bir miktar daha diseksiyon yapılmalı mı? Diye bakılmalıdır. Plak genellikle sağlıklı karotid arterin gri rengi ile karşılaştırıldığında hafif sarı renklidir. Distalteki plağın sonlandığı nokta ıslak eldiven ile yapılan palpasyon ile hissedilebilir. İntraoperatif olarak yapılan bu değerlendirme ve preoperatif olarak yapılan tetkikler ile hem proksimal hemde distal karotid arter diseksiyonunun yeterli olup olmadığının ortaya konulması bakımından önemlidir.
Bu noktada prosedürde hasta ful sistemik heparinizasyona alınmak için 85 IU/Kg veya alternatif olarak standart yetişkin dozu olan 5000 IU IV olarak verilir. beyin koruması ise 15-30 sn EEG burst süpresyonda tutulmak üzere IV bolus olarak 150-250 mg dozunda thiopental verilebilir, bu uygulama bizim pratiğimizde standart değildir. Miyokardiyal disfonksiyonu olduğu düşünülen olgularda IV olarak etomidate yükleme dozu yapılıp (0.4-0.5 mg/kg) takiben 0.1 mg/kg dozunda burst süpresyona devam etmek için yapılır. Bu ajanlar verildiğinde özellikle karotid arter kliplenmesi periyodunda kan basıncı dikkatli olarak takip edilmelidir (hafif hipertansiyon tercih edilmesi ile kollateral kan akımı optimize edilir). Fenilefrin veya diğer uygun ajanlar ortalama sistemik kan basıncını istenilen düzeyde tutmak için kullanılır.
Stabil kan basıncı ve EEG bulguları oluştuğunda distal ICA geçici klemp ile klemplenir. Bu ilk manevra plağın veya trombotik materyalin damarın proksimal CCA (Common Karotid Arter) kısmının klemplenmesi esnasında embolize olmasını engeller. Bundan sonra hemen proksimal CCA 45 derecelik DeBakey damar klempi ile klemplenir. Daha sonra eksternal karotid arter ve süperior tiroit arteri geçici klip ile kliplenir, süperior tiroit arteri çok distalde ise sadece eksternal katotid arter de kliplenebilir. Kesin proksimal kontrol için CCA e konulan DeBakey klempinin proksimaline damardan lup yaparak geçirilen lastik ile tutturulur (Rummell turnikesi).
Arteriyotomi ve Endarterektomi
Anjiyografik bilgiler ışığında (bizim uygulamamızda CT anjiyografi kullanılmaktadır) lezyonun proksimal sonu tespit edildikten sonra CCA bifürkasyondan 2cm proksimaldan başlayarak insize edilir. Açılı Pott makası arteriyotominin distale ICA e doğru uzatılmasında kullanılır. Arteriyotomiyi uzatırken ICA’ in aksının ortasından uzaklaşmamaya dikkat edilmelidir. (şekil 1). Özellikle arteriyotominin kapatılması esnasında yapılmış olan kesi mediale bifürkasyona doğru veya laterale doğru olursa kapatılmada güçlükler yaşanabilmektedir. Cerrah Pott makası ile kesi yaparken makasın alt kısmının İntralüminal geçişi esnasında damarın en dar kısmını hissedebilmelidir.
Endarterektomi mikrocerrahi disektörler kullanılarak aterosklerotik plak ile damar duvarı arasındaki planın bulunmasıyla yapılır (şekil 2).
Bununla beraber lezyonun karakteristikleri değişim gösterebilir. Genellikle distal CCA den başlar karotid sinüsün anterolateralinde en kalın halini alır, ICA’ i belli miktarda tutuktan sonra incelir. Tipik olarak ilk önce aterosklerotik plak CCA’ de tunika medyadan disektörler yardımı ile arkadan veya arterin dorsal duvarından ayrılır. Plak proksimalde süperiora doğru kaldırılır ve tunika-medya ayrımı diseke edilip ICA doğru devam edilir. Arka duvar kesinlikle hasarlanmamalıdır ve diseksiyon adventisyadan yapılmamalıdır ki burası pembemsi renginden dolayı ayırt edilir.
Eksternal karotid artere doğru uzanım gösteren plak kısmı ise eversiyon uygulanarak çevresel olarak diseke edilip arterin içinden çıkarılır. Aynı zamanda eksternal karotid artere klemp konuluk çekilerek plağın kopması sağlanır. Eksternal karotisdeki plak çıkarılmasını kolaylaştırmak için geçici klip kısa süre için açılabilir ve lezyonun kuyruğu çıkarılabilir.
Plağın çıkarılması gereken kritik noktası distal ICA deki bölümdür. Burada en önemli olan hadise plak ile damar arasındaki ilişkidir eğer plak yeterli çıkarılamaz ve intimada flap oluşursa postoperatif dönemde hastada tromboz oluşur. Plağın kibar bir şekilde elevasyonu ve traksiyonu ile plağın parçasının intimadan ayrılmadan çıkmasına neden olur. Bu teknik sadece hemodinamik bozukluğa neden olacak olan parçanın çıkarılmasını değil aynı zamanda intimal flap oluşmasının da engeller (şekil 3).
Plağın en sok klivajı traksiyon ve eversiyon kullanılarak arka damar duvarı itilerek yapılır. Damar kenarları sıkı bir şekilde manipüle edilmemelidir sadece geniş ağızlı vasküler forsepsler kullanılmalıdır. Vasküler sütürler forsepslerin uçları ile tutulmamalıdır bu sayede sütürler zayıflayabilir.
Ameliyat mikroskobu ile hem cerrah hemde asistan karotid arterin iç yüzeyini kontrol edebilir. Herhangi kalan plak yapısı çıkarılır, genellikle çevrilip sıyrılarak çıkarılır damar duvarı ve içi asistan tarafından (100 IU/L) heparinli salin ile yıkanır. Arteriyal yüzey proksimale ve özellikle distale doğru kontrol edilir. Oluşan flepi mikro makas ile tıraşlamak flap tutturma için atılan dikişlerde daha iyidir. Eğer gerekirse 8/0 monoflament (naylon) sütür kullanılarak flepin damar duvarına dikilmesi yapılabilir. Kafa tabanına doğru giden ICA de plağın kaldırıldığı yerde ve devamında sarı-gri renkli düz aterosklerotik değişiklikler görülebilir. Bu kısım hastayı tehdit eden plak değildir ve yerinde bırakılabilir. Bizim pratiğimizde şantlama rutin olarak uygulanmaz ve sadece majör EEG değişikliği yapan ve hafif hipertansiyona cevap vermeyen hastalar için rezerve edilebilir. Hem internal (örneğin Sundt) hemde eksternal (örneğin Javid) şantlar başarı ile kullanılabilir. Geçen yıllardaki tecrübelere baktığımızda şant ihtiyacı EEG monitörizasyon parametrelerine bakıldığında hastaların sadece %7’ sinde olmuştur.
Ameliyat mikroskobu ışık, büyütme geniş görüntü kabiliyeti ile beyin cerrahisinde çığır açmıştır, burada beyin cerrahisinde mikroskobun ilk kez kullanımını sağlayan ve 2000 yılında Amerikan beyin cerrahisi derneği tarafından yüz yılın beyin cerrahı seçilen Profesör Doktor M. Gazi Yaşargil Hocanın da adından bahsetmeden geçmek istemiyorum. Mikroskobun KEA de kullanımı sayesinde Mikrocerrahi KEA yapılabilmiştir. Özellikle ülsere veya belirsiz plakların damardan ayrımında mikroskop doğru planın bulunmasında önemli yer oynamaktadır.
Teknik bir hata olmaksızın da lümende tromboz oluşabilir ve hastada iskemik komplikasyonlara neden olabilir. KEA den sonra ortaya çıkan karotid lümeni tromboza ve sonrasında emboliye meyillidir. Aterosklerotik plağın çıkarılması sonrasında altındaki damar duvarı ortaya çıkar ve burası mediya tabakasıdır. Akım tekrar başlatıldığında trombositler aktif olarak altındaki kollajene yapışırlar. Yapışan trombositler vazoaktif substanslar salgılarlar; adenozin trifosfat ve tromboksan A2 (bu ikisi de kuvvetli trombosit agragatörüdür). Agrage trombositler, fibrin ve kırmızı hücreler birleşerek ameliyat sahasında trombüs oluşturur. Bu trombüs parçalanabilir (distal embolizasyon), damar tıkanıncaya kadar büyümeye devam edebilir veya distale doğru ilerleyebilir. İyi sonuçlar heparinizasyon ile elde edilmiştir (yarılanma ömrü 90 dakikadır) bu sayede trombositler üzerinde tabaka oluşur ve mediyadaki yapışma engellenmiş olur.
Kapatma
Aterosklerotik plak başarılı bir şekilde kapatıldıktan sonra arteriyotomi 6/0 monoflament (prolene) ile aralıksız sütür atılır, sütürlerin biri distalden bifürkasyona diğeri ise proksimalden yukarı doğru ilerler CCA üzerinde birleşilir. Sadece tek bir sütürle de alternatif olarak distalden başlayıp proksimale doğru ilerlenebilir veya tersi yapılabilir (şekil 4). Arteriyotomi neredeyse tam kapatılmak üzere iken iki sütür asılır geçici anevrizma klipleri hem eksternalden hemde internalden kısa süreli olarak açılarak geri akım sağlanır. Süperior tiroideal arterdeki geçici klip çıkarılır ve takılmaz ve devamlı geri akım sağlanır.
Arteriyotomi kapatıldıktan sonra vasküler klemplerin ve anevrizma kliplerinin açılması belli bir sıra ile yapılır. İlk önce eksternal karotid arter açılır. Daha sonra CCA geçici olarak açılır bu sayede ameliyat yerinde tüm temizlemelere rağmen kalan debris, trombüs, aterom ve hava eksternal karotide gitmiş olur. Daha sonra CCA kapalı ilen ICA deki klip açılır ve retrograt akım sağlanır ICA klempi tekrar kapatılır sonra hem CCA hemde ECA açılıp en son ICA klempi açılır.
AMELİYAT SONRASI BAKIM
Ameliyattan sonra çok dikkatli olarak nörolojik, miyokardiyal ve pulmoner fonksiyonlar takip edilmelidir. KEA den hemen sonraki periyotta kan basıncının çok titiz olarak takibi intraserebral ve kesi yerindeki hematomların engellenmesi açısından çok önem arz etmektedir. Antihipertansif ilaçlar ile hastanın tansiyonu normal seviyelere yakın tutulmalıdır. Hipotansiyon ve hipovolemi özellikle bu hastalarda trombüs riskini artıracağı için dikkatle kontrol edilmelidir. Buna ilaveten antiplatellet (aspirin) tedavi ameliyattan hemen sonra başlanılmalı ve ömür boyu devam etmelidir. Karotid endarterektomi çok emboli ve buna bağlı inmelerin engellemesinde çok etkili bir tedavi olup cerrahi teknik oldukça titiz olarak uygulanmalıdır
Kaynak: CAROTID ENDARTERECTOMY Neurosurgery 50:1290–1295, 2002
Çizim şekiller yayından alınmıştır.
Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.
© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz