DOÇENT DR. ERSİN EROĞAN

SPİNAL KORD (OMURİLİK) VE SPİNAL (OMURGA) CERRAHİ

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM BELGESİ

Hasta Adı-Soyadı :

D.tarihi-Yeri :

Yatış tarihi :

Protokol no :

Klinik tanı :

Şikayetim nedeniyle başvuruda bulunduğum Doç. Dr. Ersin Erdoğan’ın Kliniğinde yapılan muayene ve tetkiklerim sonucunda, bana (yakınıma) yukarıda yazılı olan hastalık tanısı konuldu. Bu hastalığım nedeniyle yukarıda yazılı olan klinik konsey kararı ile acil durumlarda konsey kararı olmaksızın icapçı uzman doktorun kararı ile cerrahi tedavi olmam gerektiği bildirildi. Geçireceğim cerrahi tedaviye ait aşağıda yazılı olan anestezi dışındaki öngörülebilen yada öngörülemeyen istenmeyen olumsuz durumlar bana (yakınıma) anlatılarak bilgilendirildim:

• Yapılacak cerrahi tedavinin amacı ve yapılma şeklini (açık, mikroskopik, endoskopik vb) biliyorum.
• Yapılacak cerrahi tedavi ile ağrımın düzelmesinin beklendiğini, ancak düzelmeyebileceğini yada daha kötü olabileceğini biliyorum.
• Omurgamdaki anatomik ve dejeneratif bozukluklar nedeniyle ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında yapılan radyolojik kontrollere rağmen farklı yada eksik omurga mesafelerinden cerrahi uygulanabileceğini biliyorum.
• Cerrahi tedavinin omurilik zarında yırtılmalara yada kapanma defektlerine yol açabileceğini ve bunun sonucunda beyin-omurilik suyunun sızarak tekrar cerrahi onarımlara gidebileceğimi ve enfeksiyon gelişerek menenjit olabileceğimi biliyorum.
• Ameliyat öncesi var olan nörolojik kusurlarımın (felç, kuvvet kaybı, his kaybı, idrar ve gaita kaçırma, kas erimesi, refleks kaybı, ağrı ve yanmalar, kasılmalar vb.) cerrahi tedavi ile düzelmesinin yada kötüye gidişinin durdurulmasının amaçlandığını, ancak ameliyat sonrası bu kusurların daha ağır duruma (kısmi yada tam felç tablosu) gelebileceğini yada düzelmeyebileceğini biliyorum.
• Ameliyat öncesi nörolojik kusurum var olmasa bile, cerrahi tedavi sırasında omurilik yada sinir kökü yaralanması olabileceğini ve buna bağlı olarak ameliyat sonrası nörolojik kusur gelişebileceğini biliyorum.
• Ameliyatın seyrine bağlı olarak cerrahın uygun görmesi durumunda, cerrahi tedavinin kapsamının genişletilmesi (tümör, enfeksiyon, travma, dejenerasyon vb. patolojinin yayılmış olması gibi durumlarda önceden belirtilenden daha fazla sayıda omurga, omurilik yada disk mesafesinin ameliyata dahil edilmesi) yada daraltılmasının mümkün olabileceğini biliyorum.
• Ameliyat sırasında omurganın önünde yer alan büyük damarların yaralanmasına bağlı olarak kanama,şok tablosu ve ölüm meydana gelebileceğini biliyorum. Ayrıca bu ameliyata bağlı olarak karın içindeki organlarımda hayati tehdit oluşturacak boyutlara varabilen yaralanmalar olabileceğini biliyorum.
• Vücuduma cerrahın ameliyat sırasında uygun görmesi durumunda yada hastalığım nedeniyle önceden bildirilerek her çeşit implant (suni omurilik zarı, doku yapıştırıcıları, katater, vida, platin, plak vb.) konulabileceğini, ameliyat sonrası konan implantın enfeksiyona ve allerjik reaksiyona yol açabileceğini, implantda kırılma ve kayma olabileceğini, implantın çalışmayabileceğini, implantın çıkarılması, düzeltilmesi yada yenisinin takılmasının gerekli olabileceğini biliyorum.
• Cerrahi tedavinin vücudumdan bir parça çıkarılmasını gerektirebileceğini, vücudumun bir başka parçasının hastalığımla ilgili bölgenin tedavisi için (kaburga, kalça kemiği parçaları, bacak kası zarı vb.) kullanılabileceğini ve bu bölgelerde enfeksiyon ve doku defekti gelişebileceğini biliyorum.
• Ameliyat sonrası yara yerinde enfeksiyon gelişebileceğini ve bu nedenle uzun süreli tedavi alabileceğimi, bu enfeksiyonun tekrarlayan ameliyatlar gerektirebileceğini biliyorum.
• Mevcut olan patolojinin (hastalığın) cerrahi olarak bazen tamamen tedavi edilme yada çıkarılma şansının olamayabileceğini, ameliyat sonrası konan patolojik tanıya bağlı olarak, ameliyat öncesi tanıdan farklı ve yaşam süremi kısaltan yada ölümle sonuçlanabilecek bir hastalık tanısı alabileceğimi biliyorum.
• Ameliyat sonrası konan tanıya bağlı olarak radyoterapi yada kemoterapi gibi kanser tedavileri almam gerekebileceğini biliyorum.
• Ameliyat öncesi var olan yada ameliyat sonrası gelişen felç tablosunun yoğun bakım ve suni solunum cihazı tedavisi gerektirebileceğini ve bu süreçte her türlü istenmeyen sistemik problemlerin (akciğer ve idrar yolu enfeksiyonları, böbrek ve karaciğer yetmezliği, kanama-pıhtılaşma bozuklukları vb.) tabloya eklenebileceğini, bu sorunlara bağlı olarak ölüm olabileceğini biliyorum.
• Tüm bu anlatılanların sadece hastanemiz ya da ülkemize özgü olmayıp dünyanın her yerinde geçerli olduğunu bilmelisiniz..

Yukarıda yazılı olan ve bana (yakınıma) yapılacak cerrahi tedaviye ait gelişebilecek olumsuz durumları açık ve net olarak anladım. Ayrıca hastalığıma ve ameliyatıma ait bilgilendirilmek istediğim bir husus yoktur.

Bana (yakınıma) yapılacak olan cerrahi tedaviyi, meydana gelebilecek yukarıda yazılı öngörülebilen ve öngörülemeyen tüm olumsuz durumlara rağmen kabul ediyorum.

BİLGİ VEREN DOKTOR: HASTA (YAKINI-VELİSİ):

--/-------/200