facebook
Trigeminal Nevraljinin Tarihçesi

Trigeminal nevraljinin tarihçesi ile ilgili bir çok tartışma vardır ama yapılan çalışmalar Kapadokya’yı işaret etmektedir burada Aretaeus’un İlk tarifi yaptığı söylenmektedir. Aretaeus Eski Yunan doktordur ve Kapadokya’da doğmuştur ama doktorluğuna Roma ve İskenderiye’de yapmış Hipokrat’ın öğretilerini takip etmiştir. Değişik hastalıkları tarif ettiği dört ciltlik bir kitap yazmıştı bu kitapta diyabet, beyin ve omurilik felci ayrımı konusunda yazılar yazmış fakat baş ağrısı ile ilgili tarifte trigeminal nevraljinin tanımlanması şüphelidir.
Onuncu ve 11. Yüzyıllarda yaşamış olan İbni Sina’nın çalışmalarına baktığımızda değişik ağrı durumları ile ilgili tedavileri vermiştir özellikle diş ve yüz bölgesine yayılan ağrılarla ilgili tıbbi tecrübelerini paylaşmıştır. Zamanın en iyi doktoru olan İbni Sina (980-1037) aynı zamanda bir filozof, şair ve devlet adamıydı. Öğrencilerine kendisinin ikinci öğretmen olduğunu söylerdi çünkü İbni Sina için İlk öğretmen Aristo idi. Kendisi tıp alanında çalışmaya 18 yaşında başlamış yazdığı kitap olan kanun da 1012 yılında yazılmıştır bu kitap 17. yüzyıla kadar tıp eğitiminin temel kitabı olarak kullanmıştır. Kitabın popülaritesi Avrupa’da inanılmazdı Gerard tarafından Latinceye çevrildi, 1470-1500 yılları arasında 16 kez 16. yüzyılda ise 20 kez kitap edit edilip basıldı ve bütün Avrupa’nın Major üniversitelerinde bu kitaba tıbbın incili deniyordu. “Kanun”a göre tıp bir bilimdir insan vücudunun belirli durumlarını öğrenmek sağlıklı halini bilmek ve sağlık kaybolduğunda sağlığın tekrar düzeltilmesi için gereken bir ilimdir demişti ibni Sina kitabında. Böylece İbni Sina ağrı tiplerine tartışırken zımba batar gibi ağrı terimini kullanmış zonklar tarzda ağrı terim’in de kullanmıştır özellikle enflamasyon durumlarında ortaya çıkan gibi ve burada nabız gibi atan ağrıyı ifade etmiştir.

İbni Sina trigeminal nevralji ile ilgili tarifin dışında aynı zamanda yüzün bir tarafında olan kasılmaları da tarif etmiş ve bu tipik olarak hemifasiyal spazm tarifiydi, özellikle diş ağrısı ve trigeminal nevralji ağrısı birbirinden farklıdır bunu da ayırt etmiştir aslında ve kitabında bu hastalıkların tedavileriyle de ilgili yorumlarda bulunmuştur.

Jurjani (1066-1136) 44 Yaşında iken tıbbi bir sözlük yapmayı planlamış ve buna Shah Khwarazm sözlüğü adını vermiş (Al-Jurjani 1110). Kitabında boyun ve baş ağrılarında yazdığı bölümde yüzün bir tarafındaki dişlerde olan ağrının tüm çeneye yayılabildiği ve oldukça ağrılı olduğunu ifade etmiştir. Bu arada beraberinde anksiyete ile beraber şiddetli spazmlarında görüldüğünü söylemiştir. 

Jurjani hocası olan İbni Sina’nın biraz daha önüne gidip ağrıya sebep olan sinirin arter teması sonucunda olabileceğini ifade etmiştir. Bu iki doktor değişik yüz ve diş ağrılarının bir tablosunu yapıp bu hipotezle ilgili patofizyolojik sebeplerin başlamasına neden olmuşlardır.

Doktorlar Johannes Michael Fehr ve Elias Schmidt o dönemde Imperial Leopold  doğal bilimler  akademisinin sekreteryasını yürütüyorlardı birazda iddialı olmasına rağmen 1688 yılında bir vaka nedeniyle yüzü ağrısı ve TN  tarif etmişlerdir. Aynı zamanda meslektaşları olan Johannes lourentus Baush isimli hastanın sağ maksillasında yoğun ani bir ağrının olduğu ve bu ağrı hastayı konuşamaz ve yemek yemez hale soktuğunu görmüşlerdi. Ağrı değişkendi örneğin sonbahar 1665’te yoktu fakat Bir yıl sonra çok daha şiddetli olarak ağrı tekrarladı. Baush daha sonrasında yemek yememekten dolayı yatağa bağlandı ve oldukça zayıf hale gelip hayatını kaybetti.

Aslında bugünün bilgisiyle baktığımızda hastalık tipik bir trigeminal nevraljiydi. Fakat bu hastalık, 1820 yılında araştırmacılar Charles Bell ve Francois Megendie’nin  yaptığı çalışmalarla tanımlandıktan sonra isimlendirilebilirmiştir. Bu araştırmacılar kraniyal sinirlerin fonksiyonlarını ayırabilmişler ve beşinci sinirin yüzdeki his fonksiyonunun sınırlarını ortaya koyup ağrının anatomik olarak yerini belirleyebilmişlerdir.

John Locke (1632-1704) Çok iyi bilinen bir filozoftur fakat Oxford da Crist church de çalışırken tıp’a ilgi duymuştur. 1674 yılında tıp diplomasını almıştır ve Robert  Boyle, Thomas Willis, Robert Hook ve Robert Lower’la çalışmıştır. Aynı zamanda teşhis konusunda oldukça ünlü olan ve gözleme dayalı etkileşimlerini ortaya koyan Thomas Sydenham ile de oldukça zaman geçirmiştir. Devam eden politik ayaklanmalar ve sponsorlarının korunmasını kaybetmesi Locke’un İngiltere’yi terk etmesine neden oldu. İngiltere’den Fransa’ya seyahat ederken İngiliz büyükelçisinin eşiyle tanıştı kendisi Northumberland Kontesiydi. Locke’un klasik geçmişi ve araştırıcı kişiliği ve aynı zamanda tıp eğitimi almış olması Kontes’in ilgisini çekti.

Kadının yıllardır olan yüzünün sağ tarafında aralıklı olarak gelen şimşek çakar tarzda ağrıları vardı, hasta ağrılar geldiğinde eliyle o kısmı tutar gibi hareket yapıp ağlıyordu. Ağrı kesildiğinde aniden Leydi gerçekten normale dönüyor tamamen iyi olduğunu söylüyordu sadece küçük bir ağrının dişlerini kısmında devam ettiğini ifade ediyordu. Ağrı yüzün öbür tarafında kesinlikle olmuyordu ağrı olduğu zaman hasta ağzını açamıyor ve konuşamıyordu özellikle arının bu tür hareketlerle tetiklenmesinden dolayı hasta ağzını açmak istemiyordu. (Doktor Mapletof’a  yazılan mektuptan alıntı. (4 Aralık 1677)).

Bu mektup aslında hastalığın natürü konusunda önemli detaylar vermekteydi hastalık aralıklı olmaktaydı aralıklar dışında hasta tamamen normaldi ve nörolojik muayenesi de normaldi. Özellikle çarpıcı ağrı dan sonra olan kalan dişdeki ağrı veyahut ta künt ağrı olarak tarif eden Ağrı yıllar sonra tip iki trigeminal nevralji olarak tarif ettiğimiz hastalığı ifade etmekteydi. (Burchiel 2003). Bu detaylı tarifler sonrasında hastalığın daha belirgin bir resmi çizilmiş oldu ve daha önceki klinik detaylara ilave edilerek daha sonraki yapılacak olan tedavilere 18. yüzyılda ışık tutmuş oldu.

Samuel Fothergill (1711-1780) daha meşhur olan John’un yiğeni trigeminal nevraljin sebebine yönelik fikrini şu şekilde açıklamıştır. “Bugün elimizde olan bilgilerle bunun açıklanması veya hipotezinin ispat edilmesinin mümkün olmadığını” ifade etmiştir. Aslında bu açıklamanın 21. yüzyıla geldiğimiz bu dönemde bile bazı nörologlar tarafından aynı şekilde karşılanması gerçekten hayret vericidir.

Nicolas Andre açıklayıcı bir terim olan tic douloureux (ağrılı tik) 1787 yılında yazmıştır bahsettiği ilk vaka olan trigeminal nevralji hastası trigeminal sinirin yaralanması sonucu ortaya çıkmış bir olgu idi. Pujol, oluşan klinik problemi şu şekilde izah etmiştir tik dolore hastalığının sıklıkla diş ağrısıyla karıştırılması gerçekten ilginçtir. Konulan teşhisin yanlış olduğu çenedeki bütün dişlerin çekilmesine rağmen ağrının geçmemesinden dolayı belliydi zaten (1787). Bu hastalığın kliniği gittikçe daha aşikar olarak tanımlanınca bu hastalıkla beraber olan diğer hastalıklarda izah edilmeye başlanmıştır. Örneğin Oppenheim (1904) MS ‘de daha sık TN olabileceğini ve bazen iki taraflı olduğunu da ifade etmiştir fakat iki taraflı olması gerek Multibl skleroz da gerekse ondan bağımsız olarak ilk kez Harris tarafından ifade edilmiştir.

Bir diğer önemli doküman da İtalyan hastane arşivlerinden çıkmıştır bu doküman İtalyan bir avukat tarafından kaleme almıştır 1800’lü yılların başlarında bu tarifi yapmıştır. Tarifinde şüphe bırakmayacak bir şekilde trigeminal nevralji tanısı konulabilmektedir. Avukat aynen şu şekilde yazmıştır arasıra olan çıldırtırcı bir ağrı özellikle sol burnunun üst kısmında ve üst dudağında ve üst damağındaydı. Bu ağrıyı tarif ederken arının delici ve his olarak da sıcak olduğunu ifade etmiştir. Aralıklı olan ağrının yemek yeme çiğneme konuşma burun deliklerini şişirme veyahut ta yüzünü yıkama ile de tetiklenebildiğini ifade etmiştir. Başlangıçta Ağrı paroksizimleri aralıklı imiş fakat zaman geçtikçe daha sabit daha sık olarak ağrı hastayı rahatsız etmiş. Yazıda hastanın tedavisi için uçucu yağlar, ishal yapıcı ilaçlar, kan akıtılması (hacamat) ve yüzeyel yara yapıcı kremler önerilmiş (şu anda da yüzeyel bazı uygulamalar yapılmaktadır). Hasta o dönemin çok önemli doktorlarına görmüş bu doktorlardan özellikle Andre ve Tomasini periferal Nörektomi önermişler fakat öneri hasta tarafından kabul edilmemiş. Aslında yayına baktığımızda hastanın yapılan otopsi ve otopsinin detayları okunmaya değerdir. (Govoni ve Granieri 1996)

Ailesel trigeminal ve glossofaringeal nevralji bir çok kişiyi nesiller boyunca etkilemiştir ve Knuckey ve Gubbay (1979) tarafından tarif edilmiştir. Ailesel trigeminal nevralji görülme sıklığı yaklaşık olarak yüzde beştir ailesel olanlarda iki tarafında Ağrının olma olasılığı daha yüksektir.

1912 yılında Osler, trigeminal nevraljiyi şu şekilde tarif etmiştir. “ İlerlemiş trigeminal nevraljisi olan hasta ağrı epizotları herhangi bir sebep olmaksızın arkası arkasına devam eder ve oldukça sık olarak olur ve hasta ağrısız uzun bir periyot yaşamaz. Ağrılar her çeşit dış uyaranla tetiklenebilir örneğin hafif bir esinti, konuşurken yüz kaslarının veya dilin hareketi, cilde hafif dokunmak özellikle ağrının kaynaklandığı bilinen yere yapılan dokumalar ve yutma özellikle hastanın ağrısı ağız mukozasından başlayan şekilde ise çok etkili bir şekilde ağrıyı tetikler. Bazı durumlarda ağrı epizotları o kadar korkutucu olur ki hasta hayatta kalmak da istemez. Erken dönemlerde bu hastalıktan dolayı intihar oldukça sık görülen bir sonuç idi.” (Osler 1913). Yapılan bu tarif şu anda uygulanan sınıflandırmaya göre klasik veya tip 1 TN olarak bilinmektedir. Burchiel (2003) trigeminal nevraljinin subgruplarının birkaç tipinin olduğunu ifade etmiştir.

Ağrı paroksizimleri arasında hastanın fizik muayenesinin tamamen normal olduğu bilinir. Bununla beraber 1938 yılında Lewy ve Grant hastaların yüzde 25’inde yüzde duyusal anormallikler olduğunu ifade etmişlerdir. Bu bulgu birçok çalışmada desteklenmiştir. Duyusal muayene, Bennétt ve Jannetta’nın trigeminal uyarılmış potansiyeller hakkında yaptığı çalışmaya kadar çok fazla ilgi çekmemiştir. Bu çalışmada hastaların %86’sında anormal uyarılmış yanıtlar elde ettiklerini ifade etmişlerdir. Yapılan dikkatli duyu muayenesi ile hafif dokunma veya iğneyle dokunma duyusunda özellikle yüzün orta kısmına doğru duyu kaybının olduğu görülmektedir. Fakat nöroloji literatüründe idiopatik trigeminal nevralji tanısını koyabilmek için beşinci sinir fonksiyon bozukluğunun olmaması gerekir şeklinde bu bulgulara ters düşen açıklamalarda bulunmaktadır. Muayene ile ilgili son yapılan çalışmalarda yüzdeki beş çeşit duyu muaynesi ile (hafif dokunma, basınç, iğne ucuyla muayene, sıcak soğuk hissi, vibrasyon) trigeminal nevralji Tip 1 hastalarında bu muayene şekillerinden en az bir tanesinde hastaların yüzde sekseninde anormallik olduğu ortaya koyulmuştur. Bu çalışmada daha sonra yapılan supgrup değerlendirmesi tanı konulma süresi İle ilişkili olmadığı gösterilmiştir.

Fromm yaptığı çalışmada ilginç bir supgrup hastası tarif etmiştir bu hasta gruplarının ağrısı prodromal ağrı idi ki bu pretrigeminal nevralji ağrısı olarak isimlendirildi. Bu hastalar ağrılarını diş ağrısı veya sinüzit ağrısı gibi birkaç saat kadar süren ağrı şeklinde tarif etmişlerdir ve bu ağrının çene hareketleriyle veya sıcak soğuk sıvılar içildiğinde tetiklendiğini ifade etmişlerdir.

PATOFİZYOLOJİ

Hastanın şikayetlerini içeren detaylı bir anamnez alınması %90 oranında doğru tanı konulması için yeterlidir.

Love ve Coakham Trigeminal siniri bir arter tarafından basılı olan olguların trigeminal sinir dorsal rootlarını patolojik olarak postmortem incelediler. Bu incelemede bası bölgesinin yakınında fokal demiyelinizasyonların olduğunu ve glial prosesin oluşmadığını gördüler. Benzer sinir kökü demiyelizasyonları multibıl sklerozlu hastalarda da izlenmiştir.

Deneysel çalışmalar bu çeşit anatomik düzenlenmelerle yapıldığında sinir de kendiliğinden olan ektopik uyarıların oluşabildiğini ortaya koymuştur ve bu spontan sinir aktivitesi nabız şeklinde atan damarın oluşturdu sinir basısında daha yüksek oranda oluşmaktaydı.
Kerr ve arkadaşları Beaver, Moses, Ganote, Kruger, ve Maxwell neredeyse aynı zamanda sinir kökündeki ultrastraktürel anomaliyi detaylı bir şekilde kanıtlamışlardır. Bu çalışmada fokal Miyelin kayıpları ve demyelinizan aksonların yan yana olduklarını gördüler. Az miktarda oligodendrositler vardı ve inflamatuvar hücreler yoktu. Daha sonra elektron mikroskop kullanarak immünolojik boyalar yapıp özellikle GFAP boyasıyla astrositik çıkıntıların oluşmuş olan lezyonun kenarını sınırladıkları görüldü. Jannetta İlk olarak ameliyat mikroskobuyla bası yapan damarı ve basının oluşturduğu sinir üzerindeki değişikliği ortaya koydu. Jannetta oluşan damar basısının artere bağlı, vene bağlı veya mixt olabileceğini ifade etti daha önceki düşünce sadece arterin bu kliniği yapabileceği yönünde idi. Daha sonra bası yapan venöz yapıların en sık olarak süperior serebellar ven tarafından ikinci sıklıkta ise serebellomedüller ven tarafından yapıldığını gösterdiler.

Sinir kökünün giriş yerinde olan damar basısı demyelinizasyona ve ikincil ephaptik iletime sebep olur. Alternatif olarak sinirdeki primer afferentlerin tekrarlayan aktivasyonuna sebep olur buda santral nöronlarda hipereksitabiliteye neden olur. N-methyl-D-aspartic (NMDA) asit reseptörleri de ilaveten uyarılırlar. Konvansiyonel bakış açısıyla baktığımızda trigeminal nevrajinin sinirde ki oluşmuş olan irritatif lezyon sonrasında hiper-uyarılabilirlik ve karmaşık sinyalleme ağrıya sebep olmaktadır. Santral ve periferik mekanizmalar konuyla ilgili söylenmiş olmasına rağmen demyline aksondan çıkan anormal uyarılar ve daha sonrasında gasser ganglionunun hem merkezi hem de periferik kısımlarında artmış aktiviteye sebep olurlar (Rappaport ve Devor 1994).

Kerr ve arkadaşları beşinci kraniyal sinirlerin geçiş sonu olan 5. Obersteiner-Relich’i detaylı bir şekilde çalışmışlardır (Kerr, Fraher, Delanty 1987). Bu bölgeye ismini veren iki Avusturyalı nörologlar bu bölgeyi tarif etmişler burasını santral myelinden ve periferal myeline doğru giden hücrelerin geçişine bağlamışlar burada da sırasıyla oligodendrositelerden scwann  hücrelerine geçiş söz konusudur. Obersteiner-Relich zonu veya bir diğer değişle root entry zon denilen bölge bu pulsatil bası sonrasında etkilenmeye en müsait yerdir ve sonucunda klinik hipo ya da hiper aktivite ortaya çıkabilir. Başka araştırıcıların da dediği gibi serebello pontin açıda bulunan sinirlerle damarların birbirlerine olan teması sinirin birçok bölgesinde olabilir fakat klinik tablonun ortaya çıkması için bu bahse konu olan Root Entry zona temas söz konusu olmalıdır.

Devor fikrini şu şekilde açıklamıştır “ tetiklenen uyarı hipotezi ile söylenmek istenen gangliondaki yada trigeminal kökteki hasar sonucundaki ortaya çıkan hipereksitabilite trigeminal gangliondaki bir grup hücrenin patlayıcı aktivitesine neden olmaktadır” (Devor & Rappaport 2002). oluşan aktivite gangliondaki küçük odaktan ganglionun daha geniş kısmına yayılır. Kısa sürelik otomatik ateşleme sonrasında ( saniyeler ile dakikalar arasında), aktivite söner çünkü ateşleme sonrasında oluşan hiperpolarize durumda uyarılmaya devem edemez. Ciltte yada santral sinir sistemindeki değilde trigeminal kök ganglionundaki yada trigeminal kökteki anormallik kalıcıdır. Bu nedenle paroksismal ektopik trigeminal kök ganglion deşarjları dışında duyu hissi genellikle normaldir.

TEDAVİNİN TARİHÇESİ
Bu hastalığın tarifinde ve tanımlandırılmasındaki doktorların rolü görüldüğü gibi yüzyıllardır mevcuttur. Daha önceki yapılan tarifler ve çalışmalar bizi bugüne getirmektedir başta vasküler kompresyon teorisi olmak üzere diğer sebeplerinde patofizyolojik açıklamasını yapabilmemizi sağlamaktadır.

Fakat tedavi konsunda yapılan çalışmalar tarif ve tanı koymadaki iyiliğini tedaviye yansıtamamıştır. Yaklaşık bin yıldır trigeminal nevralji konusunda yapılan tedavileri liste halinde ortaya koyarsak oldukça kısıtlı olduğunu görürüz. bu nedenle kanıta dayalı farmakolojik tedavinin de yeterli olmadığını görmekteyiz. Rushton problemi 1957 yılında oldukça iyi bir şekilde özetlemektedir “ literatüre baklıdığında cerrahi dışı tedavi yöntemlerin literatürü yazanlar için zor ve okuyanlar için de sıkıcı olup kimseye faydası olmadığını ifade etmiştir”.

Erken Tedaviler
İlk olarak İbn-i Sina’nın önerdiği tedaviye bakalım: Dereotu ve keten tohumu lapası, altın tuzu ve şarhoş eden sıvılar, aqua dolcis (tatlı badem suyu) ve yağlar. Dereotu gaz giderici ve yağları düşürücü özelliğe sahiptir. keten tohumu lapası dünyanın birçok yerinde baş ağrısı ve yüzeyel ağrıda kullanılmaktadır.

Altın tuzu, gerçek altın parçaları antimitokondrial aktivitesinde olduğu söylenmektedir ve bu sayede hücre apoptozini hızlandırır. Altının bütün vücuttaki immün cevabı etkilediği düşünülmektedir (fagositler, lökositler ve T hücreleri), okisdasyonu azaltarak güçlü immün cevabı azaltır ve enflamasyon kısır döngüsünü ortadan kaldırır. altın tedavisinin işe yaraması için şimdiki bazı tedavilerde olduğu gibi an az altı ay kullanılması önerilmiştir. Altın tedavisi günümüzde artritlerde iyi bir tedavi alternatifidir. Aqua dolcis denilen tatlı badem yağı ve cilt irritasyonlarında yüzeyel olarak günümüzde de kullanılmaktadır ağızdan alındığında laksatif özelliği vardır. İbn-i Sinanın reçetesindeki bu ilaçları alınca hastanın hem psikolojisini hemde ağrısını tedavi etmiş oluyorsunuz, bu amaç tedavide hala kullanılmaktadır.

Diğer geleneksel tedavi yöntemlerinden conium maculatum ( zehirli baldıran otu)  Fothergil zamanında kullanıllmıştır. Zehirli baldıran otu hem sakinleştirici hemde antispazmotik özelliğe sahiptir; oldukça tehlikeli bir ajan olup tedavi edici dozu ile ölümcül dozu arasındaki aralık oldukça dardır.

Tedavi listesine baktığımızda kinin, civa, intravenöz antihistaminik, arsenik, hidrosiyonik asit antimony tartar ve nane yağı, hayırlı fosfor görülebilir. Bu tedavilere yoğun ilgi hayal kırıklığına neden olmuştur, daha sonra da bu tedavi yöntemleri yasaklanmıştır. Buna rağmen 1867 yılında Thompson 12 hastalık nane yağı kullanmaya bağlı iyileşme gördüğü olguları yayınlamıştır. 

Bal ateş tedavisi kullanılarak hastalarda bir kısım ilişki olduğunu göstermiştir bu tedavi de kaynamış süt ağrıyan bölgeye enjekte edilmekte daha sonra sütün oluşturduğu toksik etki ortadan kalkıncaya kadar ateş olmakta ateş esnasında hastanın ağrısında hafifleme olduğu ifade edilmektedir. Ağrının kaybolmasının sebebinin yabancı proteinlerin denatürasyon olmasından mı yoksa o esnada olan PH değişikliklerinden mi kaynaklandığını bilmek mümkün değildir.

Kullanılmış olan diğer iki ajan ise Trikloroetilen ve Stilbamidindir bunların trigeminal nevralji de kullanılması ve iyi sonuçların gösterilmesi bilimsel olarak desteklenmiş ve yayınlanmıştır. Trikloroetilen Almanya’da solvent olarak kullanılmış ve trigeminal nöropatiye sebep olduğu gösterilmiştir. Plessner bu tedaviyi ilk kullanandır ve etkinliğini 1915 yılında rapor etmiştir. Oppenheimer ve Plessner trigeminal nevralji tedavi etmek İçin bu ajanın Gres yağını çıkaran bir kimyasal olduğunu bilmelerine rağmen trikloroetilen kullanmaya devam etmiştir. Bu tedaviyi alan hastalarda kusma, optik disk şişmesi, baş dönmesi ve motor köklerin korunması ile birlikte olduğu trigeminal sinir dermatomuna uyan his kaybı gösterilmiş. 1918 yılında Plessner, bulantı, ventriküler taşikardi ve şuur kaybının olduğu fakat yüzü ağrısına bunu tercih ettikleri için tedaviye devam eden 17 ilave hastayı yayınladı. Ne yazıkki hastaya kötüsünü gösterip daha az kötüye ikna olmasını sağlayan stratejilerin ilk örneklerinden olan bu tedavi yöntemi günümüzde ağrı tedavisinde değişik boyutlarda kullanılmaktadır. Sitilbamidin parazitlerin tedavisinde 1940 yılında Napier ve Sen Gupta tarafından kullanılmıştır. 1955 yılında 41 hasta Sitilbamidin ile tedavi edilmiştir. Yan etki olarak iki tarafta yüzde uyuşukluk yüzde hissizlik gözlerde rahatsızlık ve geri dönüşsüz hepatik ve böbrek hasarları oluşmuştur. Eğer hastalar ultravioleye maruz kalırlarsa oluşan yan etkiler daha fazla ortaya çıkmaktaydı. Hastaların yüzde olan ağrı azalması geçiciydi ve on günlük tedavi sonrasında 40 günden 150 güne kadar bu azalmış ağırlı dönem sürmekteydi. Smith ve Miller 1955’te trigeminal nevralji tedavisinde Stilbamidinin muhteşem sonuçlarını rapor ettiler. Oluşan nöbetin deeferansiyasyon ağrısını taklit ettiğini açıkladılar.

VİTAMİN TEDAVİSİ 

Vitaminlerin kullanılmasının devam ettiği bir alandır, özellikle vitamin B serileri kullanılmaktadır. Vitamin-B kullanımı oldukça yaygındır aslına baktığımızda kullanım alanı alkolik nöropatiden trigeminal nevralji kadar geniş bir yelpaze de bulunmaktadır. Zimmerman ve arkadaşları B altı vitamininin spinal kord nossisepsiyonunda ve B 12’nin de ilave bir etkisinin olduğunu fizyolojik çalışmalarında ortaya koymuşlardır. Buna ilaveten elde edilen bilgiler özellikle B 12’nin (metil veya siyanokobalamin formları) myelin tamiri için önemli komponentler olduğunu ve damar basısına bağlı trigeminal nevralji olgularında bu iyileştirici etkinin kullanılabileceğini ifade etmişlerdir (2006). Diğer ilave çalışmalarda B vitaminlerinin ilave tedavi olarak nöropatik ağrıda kullanılabileceğini ifade etmektedir. Yapılan deneysel çalışmada B vitamininin rat talamusunundaki nöronlarda oluşan nosseptif cevabı ortadan kaldırdığını göstermiştir (Caram & Salas 2006). İlave çalışmalar B1, B6 ve B12 vitaminlerinin ağrı kesici etkinliğinin ağrı iyileştirme etkisinin olduğu gösterilmiştir.

ANTİKONVULZİF TEDAVİ

Trigeminal nevralji ataklarının paroksismal yapısı ve arada sakin gidişi bu durumu epilepsi de kullanılan ilaçlarla tedavi edebilir miyiz sorusunu akıllara getirmiştir. Armand-Trousseau bu sendromu nevralji epileptiform (1877) olarak isimlendirmiştir. Bergouignan 1942 yılında fenitoin’in hastaların şikayetlerini azalttığını rapor etmiştir. 1985 yılında Sweet kendi hastalarında Antiepileptik kullanarak bir yıl süreyle remisyon sağladığını ve bu etkinin hastaların dörtte birinde görüldüğünü ifade etmiştir. 

Antiepileptiklerin trigeminal nevralji tedavisinde etkisi varmıdır? Bu konu ile ilgili bilim adamları 1962 den beri çalışmışlardır. Bunun birçok klinik tedavi algoritma üzerinde (Bloom 1962) karbamazepinin yüz ağrısı olan hastalarda kullanılabildiğini ve iyi sonuçlar alınabildiğini göstermiştir. O zamandan bu zamana bir çok antikonvülzan kullanılmış fakat başarı seviyeleri karbamazepinin sonuçlarına bakıldığında daha az olmuştur. Bu konu ile ilgili trigeminal nevralji tedavisinde guideline olarak british medical journal dergisinde özet aşağıdaki gibidir:

Karbamazepin: Bir sistemik review da  üç randomize kontrollü çalışma incelenmiş karbamazepinin placebo ile karşılaştırıldığında ağrı azaltma etkisinin daha iyi olduğu fakat yan etkileri daha fazla olduğunu göstermiştir ( sersemlik, baş dönmesi, kabızlık ve ataksi). Bir geriye dönük Kohort çalışmasında ise karbamazepinin etkisinin devam etme durumunun uzun dönemli kontrollerde (beş ila 16 yıl) hastaların sadece 1/3’ünde etkili olduğunu göstermiştir. Karbamazepinin tizanidine ile karşılaştırmalı küçük RCT de sonuçlar anlamlı çıkmamıştır.

Baklofen: trigeminal nevralji de baklofen kullanımı ile ilgili RCT veya sistemik Review bulunamamıştır.

Lamotrigine: Trigeminal nevralji de kullanımı ile ilgili yeterli delil bulunamamıştır.

Diğer ilaçlar (fenitoin, Clonozepam, sodyum valproat, Gabapentin, Mexiletine, Oksikarbamazepin ve topiramat): anlamlı çalışmalar bulunamamıştır.

Diğer Antiepileptik ajanlardan Pimozide bazı çalışmalarda class iki sonuçlar elde etmiş olup nöroleptik olan bu ilaç sadece kapbamazepin tedavisine cevap vermiyen olgularda kullanılabilir.

Yeni teşhis edilmiştir trigeminal nevralji olgularında tıbbi tedavi algoritması şu şekilde olmalıdır:

  1. İlk tercihi kabarmazepin olmalıdır (hastada anemi veya daha önce bu ilaca karşı reaksiyon varsa verilmemelidir)
  2. Karbamazepin hasta için kontourendikeyse veya tolere edilemiyor ise okskarbamazepin ilk tercih olarak seçilmelidir bu iki ilaç arasında benzer reaksiyon olasılığı da düşüktür.
  3. Gabapentin üçüncü seçenektir önceki iki ilaç aşırı sedasyon yapıyorsa kullanılabilir.
  4. İlaç tedavisindeki amaç remisyon oluncaya kadar ağrının kontrol edilmesidir ilaç tedavisi daha sonra oluşabilecek atakları ve hatta hastalığın gidişatını değiştirmez. İlaçlar mutlaka düşük dozda başlanmalı yavaşça artırılmalı, ağrı geçinceye kadar ya da yüksek dozda bağlı sıkıntılar oluşuncaya kadar doz artırılabilir.

Tipik olarak karbamazepin başlangıç dozu günde üç defa yüz miligram dır, haftada bir 200 mg arttırılarak maksimum dose olan günlük 2000-2500 miligramma kadar çıkılabilir. Bazı hastalar bu kadar yüksek dozda toksik etki oluşmadan rahatlayabilirler. Toksik etki oluşmasının kandaki ilaç düzeyi ile direk ilişkili olmadığı gösterilmiştir.

Oksikarbamazepinin başlangıç dozu günde iki kez 300 mgdır ve ilk yedi gün bu şekilde kullanılır. İlaç dozu günlük 900 ila 1800 mg’a kadar çıkarılabilir.

Gabapentin günde iki kez 200 mg ile başlanır, ikinci hafta 1800 miligram gündeye kadar artırılır. Bu ilaç günde 3600 mg’a kadar çıkılır bu yüksek dozda da toksik etki görülme olasılığı oldukça azdır.

Hastaların kullandığı doz miktarı ve oluşan etkilerinin not edilmesi önemlidir:

  1. Hastaların Ağrı ile ilgili günlük tutmaları önemlidir. Ağrı günlüğü dediğimiz notlar dozların zamanlanması açısından önemlidir eğer gerekiyorsa daha geç salınan ilaçlar kullanarak uyku periyotlarına göre dozların planlanması yapılabilir.
  2. Ağrı remisyona girer ise ilaç dozunun azaltılması düşünülebilir fakat ilacın tamamen aniden kesilmesi istenmez. İdeal bekleme dozu normal tedavi dozunun %25’idir.
  3. Eğer ağrı tekrarlarsa ikinci bir ilaç ilave etmeden ilacın yüksek dozuna çıkılmalıdır.
  4. Eğer ilk etapta kullanılacak olan ilaç etkisiz ise veya tolere edilemiyor ise hastanın beyin cerrahına gitmesi uygun olur eğer hasta bunu düşünmüyorsa ikinci ilaç ilave edilebilir. Bu durumda ilave edilecek olan ilaç Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, nortriplim, imipramin) olmalıdır baklofen veya selektif seratonin ve reuptake inhibitörleri verilmemelidir.

Zakrewska ve arkadaşları tıbbi tedavi de bilgi eksikliğimiz olduğunu ifade etmişlerdir ve 2007’de yazdıkları kitapta nonepileptik ilaçların denemeleri ile ilgili uygun çalışmaların olmadığını ifade etmişlerdir. 

CERRAHİ TEDAVİ TARİHÇESİ

Trigeminal nevraljinin cerrahi tedavisinin tarihçesi hem trigeminal nevraljinin Patofizyolojisi’ni hem de ağrı tedavisinin çalışmalarını içermektedir.

Bell & Magendi’nin beşinci sinirin fonksiyonlarını ayrıştırmaları oluşan problemin izahatını yapmıştır. Bundan önce aslında İbnisina periferal ağrı için alkol kullanımını önermiş ve birçok kimyasal nörolizis yöntemi bunu takip etmiştir. 14.Louis’in Maraşel cerrahı Andre’nin bir hastasına 1756 yılında infraorbital sinirin kesilmesi işlemini yapmış fakat başarılı olmamıştır buna rağmen kemonörolisiz Andre tarafından başarıyla kullanmıştır (Andre 1688). Prosedür 18 ay boyunca başarıyla uygulanmıştır. Aslında yapılan işlemler günümüzde yapılan gliserol ve alkol ile yapılan pekütan uygulamalara benzerlik göstermektedir.

1904 basımında Therapeutic Gazette dergisinde Neuber’in ilk olarak Ozmik asiti sinir ağrısı için kullandığını yazmıştır. Yazıda en aşağı 20 kez perkutan uygulama olarak kullanıldığı ve başarılı olduğu ifade edilmiştir. Aynı zamanlarda Eulenberg aynı tekniği kullanmış ve çok az başarı elde etmiştir; bununla beraber Schapiro sekiz vakanın beşinde iyi sonuç almıştır. Schapiro ozmik asidi %1 olarak kullandığını çalışmalarında gösterilmiştir ve gliserinin içinde eritmiştir. Belki aktif ajan gliserindi, ki daha sonra yapılan Hartl (1913) ve Hakanson (1981) çalışmalarında gösterilmiştir. 1897 yılında Williams bir olgu serisinde tek bir ozmik Asit uygulaması ile 2,5 yıla kadar başarı elde ettiğini ifade etmiştir. 1800 yılların sonunda Kemonörolisiz trigeminal nevralji tedavisinin bir bölümünü oluşturmuştur. 1876’da Barthlow ve 1883’te Neuber Kemonörolisizin faydalı etkilerinin olduğunu fakat kullanılan ajanın ve anatomik lokalizasyonun değişebileceğini öne sürmüşlerdir. Barthlow Kloroform kullanmıştır Neuber ise ozmik Asit, her ikisi de enjeksiyonları sinir liflerinin etrafına yapmışlardır. Bu uygulamalar daha sonraki denemelerinde önünü açmış ve sonuç olarak 1904 yılında Schloesser tarafından gasser gangliona alkol enjeksiyonu yapılmasıyla başarı taçlandırılmıştır. Alkolün yan etkileri özellikle kas gücü kaybı ve hissizlik gibi mevcuttu, alkol kullanımına rağmen trigeminal nevraljinin tekrar uygulama sonrası ortaya çıkması sık olarak görülmekteydi.

Fakat periferal tedavi yöntemlerinin araştırmaları devam etmekteydi. Yeni uygulama alanları ortaya konulmaktadı. 1907 yılında Wright Gasseryan ganglionuna açık cerrahi ile ozmik asit uyguladı ve 1910 yılında Harris perkutan olarak yöntemi uyguladı. Harris 1433 vakalık bir seriyle birden fazla enjeksiyonların ağrının azaltılması açısından önemli olduğunu ifade etmiştir.

Fakat birden fazla uygulama ve değişik ajanların kullanılması yan etkilerinin sayısının artmasıyla sonuçlandı özellikle hastalarda herpes tekrarlaması keratitlerin oluşması tat duyusunun ortadan kalkması ve hissizliğin çok aşırı olması gibi yan etkiler oluştu. Oluşan bu komplikasyonların yanında hastalarda birden çok kraniyal sinir felçleri görülmekteydi. Birçok kişi bunu işlemin komplikasyonu olarak gördü ve Hartl alternatif yaklaşım olarak Foramen ovale yaklaşımını ortaya koydu ki bugün de uygulanan yöntem budur. Bu yaklaşımla Harris bir grup hastayı tedavi etti ve hastaların ağrısız dönemin üç yıla kadar uzandığını gördü ve aynı zamanda tam yüz anestezisi mevcuttu. Harris 1910 ile 1947 yılları arasında tedavi ettiği 316 hastalık alkol enjeksiyonu serisini yayınladı.

Alkol 1970’e kadar kullanılmaya devam edildi fakat gliserol ile yer değiştirdi. Aslında gliserolün kullanılması Hakanson’un yayınında ortaya çıktı. Gliserol popüler bir alternatif olarak günümüze kadar gelmiştir. Birçok yayın daha değişik periferal uygulamayı tartışarak yayınlamıştır.

19. yüzyılın sonunda Winternitz ve Walker periferal ağrı kontrolü için buz kullanmışlardır. Yapılan işlem sonrasında kısıtlı süre başarı elde etmişlerdir ve kriyoterapi bazı küçük gruplarda kullanılmıştır. Zakrewska takiben 145 hastaya periferal kriyoterapi uygulanmış ve ortalama ağrı tekrar zamanını özellikle infraorbital lokalizasyonunda 14 ay olarak ifade etmiş, mental sinir uygulamalarında ise daha az bir süre vermiştir, sonuçlara baktığımızda kriyoterapinin sonuçları periferal nörektomiden daha iyi gibi görünmektedir.

Ne yazıkki Pujoy’un anlamlı uyarısı hastaların dişlerinin büyük bir kısmının fasiyal ağrının tedavisi amacıyla çekilmesine devam ettiğini göstermektedir. 1999’daki trigeminal nevralji derneğinin veri tabanındaki elde edilen bilgilere göre hastalara trigeminal nevralji tanısı konulmadan önce dişlerinin ortalama 9.2’sinin çekildiğini göstermektedir. Trigeminal nevralji de hastaların %50 sinde yoğun diş tedavisi gördüğü ortaya konulmuş ve bu hastaların yüzde yüzünde de diş çekiminin trigeminal nevralji ağrısına bir faydası olmadığı ortaya konulmuştur ve hatta hastaların %44’ünde yapılan diş tedavilerinin hastaların ağrısını daha da kötüleştirdiği gösterilmiştir.

Putnam ve Watermanın gösterdiği sinir ablasyon teknikleri Murphy ve Beff’in 1901 yılında yayınladığı 43 olgunluk seride on aylık ortalama bir rahatlama sağlanmıştır. Bununla beraber periferal prosedürlerin burada söylenenden daha kısa süreli etki gösterdiği ve oldukça hayal kırıklığına sebep olduğu gösterilmiştir. Böylece 1844’te John Mears gasseriyen ganglion rezeksiyonu yapılan trigeminal nevralji ağrılı hastalarda etkili olabildiğini söylemiş ilk başarılı prosedürü 1890 yılında Rose yapmıştır. Rose cerrahi esnasında ana tranka yönelmeli demiş ve Kraniumdan çıkan kısımda ki bölüm ne kadar çok çıkarılırsa başarı o kadar artıyor demiştir. Oldukça uzun dönemli başarı elde etmişlerdir ki başarı maksimum altı yıl kadar sürmekteydi fakat bunun yanında diğer doktorlar bu uygulamanın kanama gibi yan etkileri nedeniyle oldukça hasar verici olduğunu ifade etmişlerdir. Frank Hartley daha sonra ekstradural temporal yaklaşımı seçmiştir. Bu yaklaşımın daha iyi tarif edilmesinden sonra Krause başarılı total ganglionetomiyi ekstradural intrakranial yaklaşımla yapmıştır. Rose orta meningeal arter kanama olasılığının fazlalığından dolayı retrogassrian yaklaşımı önermiştir. Frazier bu yaklaşımı 1901 yılında başarılı bir şekilde uygulanmıştır. Daha sonra Tiffany motor dalın korunmasıyla komplikasyonları azaltabileceği prosedürü göstermiş ve bu prosedür Stookey ve Ransohof tarafından detaylandırılmıştır. Bunu takiben Frazier sinirin subtotal olarak kesilmesi özellikle fasiküllerin duyu dallarının üçte ikisinin kesilmesi ve üçte birlik kısım korunmasıyla motor dallarını korunabileceğini ortaya koymuştur. Cushing iki yöntemi birleştirerek direk zigomatik fossanın rongeurlanması ile foramen ovale yaklaşımı ile ganglionun çıkarılmasını önermiştir.

Bazı yayınlar 1917 yılında Doyen’in endoskopi ile suboksipital kraniyektomi yaparak Trigeminal rizotomi yaptığını göstermiştir. Dandy bu yöntemi daha da genişleterek atnalı insizyon kullanıp retrosigmoid kraniektomi yapıp sinirle direk ulaşım sağlanmıştır. Daha önce Tiffany’nin önerdiği yönteme göre bu yöntemin motor dalı korumak amacıyla daha kolay bir yöntem olduğunu Dandy ifade etmiştir. Sinirin vasküler Loup tarafından basıldığını ilk gözlemleyen kişi Dandy’di (1934).

Dandy’nin öngörüsü ve başarısı Cushing tarafından gölgelenmiştir, beyin cerrahisi konusunda bir dev olan Cushing Dandy’nin yolu yerine Spiller ve Frazier’in yolunun daha uygun olduğunu ve takip edilmesi gerektiğini söylemiştir. Bu yöntemde ilk etapta hastalara %95 başarı önerilmekteydi uzun dönem başarı çok beklenmemekteydi. Üç yılın sonunda hastaların çoğunda parsiyel veya tam ağrının dönmesi söz konusuydu. Elektriğin özellikle yüz ağrısı ve trigeminal nevralji için tıpta kullanımı 1870-1880 lere dayanmaktadır.  Blunt baldıran otu başarısız olduğunda yüz ağrısı için elektrik kullandığını rapor etmiştir 1786 yılında. Gerçek anlamda elektrik kullanımı elektrokoter olarak 1931 yılında Kirshner tarafından kendi hazırladığı kaplamalı iğneyle kafayı sabitleyip Foramen ovaleye girip gasser ganglionuna elektrokuagülasyon yaptığını göstermiştir. Bu teknikte monopolar bovie-tip akım kullanılarak Koagülasyon yapılmıştır. Çok fazla kullanmasına rağmen teknik olarak ilerleme kaydedilmemiş ve aynı zamanda aşırı komplikasyonlar görülmüştür. Kirshner olguların yüzde onunda iğnenin Foramen ovaleye girmediğini ve ağrının kısmen azaldığını söylemiştir. 1985’lere kadar elektrokoagülasyon önemini korudu daha sonra yine ucunun ısısının ölçülerek yapılan kontrollü uygulamalar başlandı . Tew bu prosedürü geliştirdi ve spesifik kök lezyonları yapabilme durumuna geldi.

1896’da Louis Tiffany oftalmik dalın korunmasının korneal koruma açısından önem arz ettiğini not etmiştir. Ve Tew’in direksiyonel elektrotları bu teknik için standart hale gelmiştir. Buna rağmen kornea komplikasyonlar %2 ila 14 hastada görülmüştür. Radyofrekans kullanılarak elektrikuagülasyon lezyonlarının daha kalıcı ağrı geçmesini sağladığı Taha ve Tew tarafından 1996 yılında rapor etmiştir.

Daha önce bahsettiğimiz Neroablatif yaklaşım olan gliserol kullanımı 1978 yılında trans froamen ovale sisterno-grafisi için gliserol kullanımında hastların şans eseri rahatlaması sonrasında Hakanson tarafından tespit edilmiş ve yayında göstermiştir. Trans froamen ovale sisterno-grafisi Gangliyon hasarlaması yapmak amacıyla iğnenin pozisyonunu anlamak için yapılmıştı. Hakanson aynı zamanda sisternografiyi stereotaksik radyocerrahiyi trigeminal nevralji tedavisinde uygulamak için hedef belirlemek amacıyla yapmıştı. Tantalum tozu ve gliserol Lars Leksel’in kliniğinde sisternogragi için kullanılmıştı. Bu şans eseri etki sonrası ana kimyasal nöroablatif ajan olarak gliserol kullanmaya başlanmıştır. İlk olarak kullanılmaya tercihen multibl sklerozda  başlanmış multibl sklerozda trigeminal nevraljinin tedavisi için kullanılmış başlangıçtaki başarı oranı yaklaşık %80 idi 18 ay sonra hastaların %50 sinde ağrının tekrarladığı görüldü. 

1980 yılında Mullan kanser hastalarındaki baş ve boyun ağrıların tedavisi ile uğraşmakta idi bazı hastalarda balon tekniği kullandığını ifade etti. Balon uygulamasının beyin cerrahisinde kullanımı özellikle beyin damar hastalıklarındaki bazı uygulamalarda yapılmıştır, örneğin geçici Karotid arter tıkanmazsı, karotikokavernöz fistül kapatılması, ayrılabilir balon kullanılması gibi uygulamalar yapılmıştır (Mullan 1980).

Mullan beyin cerrahisinde geçici balon tıkamalarının bir çok yerde uygulanabileceğini görmüştür. Mullan’ın arkadaşı olan Lichtor trigeminal nevralji de hastaların bir kısmında beşinci sinir balon kompresyonu kullanarak trigeminal nevralji tedavi ettiklerini ifade etmişlerdir (1983). Balon kompresyondaki ilk başarı yüzdesi %80 ila 85 arasında değişmekteydi genel olarak bakıldığında dört yılda hastaların %66’sı ağrısız idi, yüzde devamlı uyuşukluk olma olasılığı da %5 ila yediydi.

Radyasyon uygulaması, trigeminal nevraljide ilk kez 1897 yılında Gocht tarafından ortaya atılmıştır. O dönemde on yıldır hiçbir tedaviye yanıt vermeyen bir hastayı radyasyon ile tedavi etmiştir. Hasta günde yarım saat süreyle yeni icat edile Rontgen ışınıyla tedavi edilmiştir hasta ikinci gün de ağrısının azaldığını ifade etmiştir fakat hastanın çene ve yüzünde radyasyonun oluşturduğu etkiler görülmüştür.

Daha sonra hem radyologlar hem de beyin cerrahları tarafından bu teknik tanınmıştır Gocht’un başlattığı konsept trigeminal nevralji de radyo cerrahinin kullanılmasına yol açmıştır. İlk olarak Leksell üç hastayı orthovoltaj stereotaksik teknik ile tedavi etmiş ve trigeminal nevralji semptomlarından hastalar uzun süre kurtulmuşlardır. Gamaknife’ın kullanıma girmesi ile Stokholm’de 46 hastalık bir seri tedavi edilmiştir fakat sonuçlar gassrian ganglionunun iyi hedeflenmemesi sebebiyle yüz güldürücü değildi. Verilen doza göre hastaların rahatlama süreleri değişkengi 16 GY de rahatlama bir ay, 22 GY de rahatlama beş ay idi. Daha sonra 12 hastaya 57-75 GY verildi hastaların yedisinde belirtilmeyen bir süre rahatlama sağlandı (Leksell 1971). Hedef Re-entry zone olarak belirlenmişti. 

Daha sonra multisentrik çalışmalar özellikle Kondziolka tarafından yapılmış radyocerrahinin başlangıçta %88 etkili olup bu hastaların da %30 ila 40 beşinde herhangi bir ilaç almadan ağrısız olduğu ifade edilmiştir. Hastaların %50 sinde %60 oranında ağrının azaldığını ifade etmişlerdir ikinci yılında %18-15 hastada parestezi olmuş tekrarlarında %22 veya daha yüksek oranda olduğu görülmüştür.

Balonun, gliserolün, radyofrekansın ve radyocerrahinin nöroablasyon amacıyla kullanılmasıyla ağrı’da azalma görülmüştür ama bazı hastalarda sinir yaralanmasının sınırlarının kontrol edilmesi zordu.

Jurjani’nin ilk hipotezi ve Dandy’nin bazı hastaların ameliyatlarında Trigeminal sinirin damar tarafından baskıya maruz kalmasının görülmesi söz konusu idi (Dandy 1934). Gardner ve Miklós 1959 yılında bu gözlemi kullanarak sinirin duyu köklerinden dekompresyonunun ağrıyı azaltabileceğini düşünmüşlerdir fakat o dönemdeki mikroskop tekniklerinin kötü olması bu bulguyu ortaya koymayı engellemiştir. Gardner’in bu düşüncesi ve bulgusu teknolojinin yetersizligi sebebiyle tam ortaya konulamamıştır.

Jannetta’nın ameliyat mikroskobunu kullanarakdan Dandy’nin yaklaşımını değiştirip vasküler dekompresyon tekniğini ortaya koyması ile trigeminal nevralji de mikrovasküler dekompresyon tedavisi kullanıma başlamıştır (Jannetta 1967). Jannetta  bu ameliyatı ablatif prosedürlere alternatif olarak ortaya koymuştur. Mikrovasküler dekompresyon süratle tip bir ya da klasik tip trigeminal nevraljili sağlıklı hastaların tedavisinde ilk seçenek olarak kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle uygulanan cerrahi yöntemin güvenilirliği ve etkinliği toplanan verilerle iyi bir şekilde ortaya konulmuştur. Oluşabilecek komplikasyonların oranının azlığı ;ölüm (%0.4 veya daha az) inme (%0.1 veya daha az ) İşletmenin kaybı (%0.8) beyin omurilik sıvısının sızması (%3) ve enfeksiyon (%1) olması  ve posterior fossa ameliyat tekniklerinin öğrenilebilirliği ve ameliyat esnasında kullanılan elektrofizyolojik monitörizasyon tekniklerinin olması bu tekniğin güvenilirliğini ortaya konulmuştur.

21. yüzyıla geldiğinde beş standart tedavi yöntemi trigeminal nevralji de kullanılabilir hale gelmiştir: bunlar gliserol, radyofrekans, balon kompresyonu, radyocerrahi ve mikrovasküler dekompresyon dur (MVD). Her hasta için standart uygulanacak tek bir tedavi, bu yöntemlerin olmasına rağmen, bulunmamaktadır tedavi yöntemlerinin seçimi hastanın durumuna göre değerlendirilmelidir.

Sindou ve arkadaşları 2007 yılında yaptıkları review’de aşağıdaki özeti yapmışlardır: Mikro vasküler dekompresyon ve radyo frekansın etkinliklerinin birbirine yakın olduğu (p< 0.001) gösterilmiştir. Fakat hastalığın tekrarına bakıldığında Radyofrekansta tekrarın %50.4 olduğu mikrovasküler dekompresyon da ise tekrarlamanın %18 civarında görüldüğü ve burada MVD’nin üstünlüğünün belirgin olduğu ortaya konmuştur (p < 0.001).

Yapılan bu çalışmada trigeminal nevralji tedavisinde yapılan ameliyat tekniklerinin de bir sınırının olduğunu ortaya koymuştur ama mikrovasküler dekompresyon uzun dönem başarısı açısından bakıldığında en yüksek oranı vermektedir. Ama hala Class 1 data eksiktir.
Zakrewska ve grubunun Londra’da yaptığı çalışmada birçok cerrahi yöntemi trigeminal nevralji tedavisinde karşılaştırmışlardır, yapılan çalışma aslında ışık tutmuştur ve hasta sonuçlarına bakıldığında mikrovasküler dekompresyon başarısının diğerleri nazaran yüksek olduğu ortaya konulmuştur (Spatz, Zakrewska ve Kay 2007). Buna ilaveten trigeminal nevralji dernekleri ve yüz ağrısı derneklerinin yaptığı bir çalışma hastaların tıbbi tedavi den ziyade cerrahi tedaviyi tercih ettiklerini ortaya koymuştur.

Gelecekteki trent özellikle ağrı ile ilişkili hastalıklarda Nöromodülasyon ve nano-tedaviye doğru gitmektedir. Nöroablatif prosedürler ağrı sistemindeki etkilerinden dolayı daha az çekici hale gelmektedir. Bu nedenle motor korteks veya derin beyin stimülasyonu, direk gasserian stimülasyon ve yeni analjezik uygulamaları trigeminal nevralji de kullanılabilir gibi görünmektedir.

Dünyanın %20 sinin kronik ağrı ile mücadele ettiğini düşünürsek ağrı kontrolü çok önemli bir hedeftir.

Beştepe Mah. Yaşam Cad. Neorama Plaza A Blok No:13/28 Söğütözü • Tel : (312) 425 80 32 • Mobil : (530) 926 4141 International Contacts
Her Hakkı Saklıdır © 2013 beyincerrahisi.org Web Tasarim: AdaNET epilepsicerrahisi.com | trigeminalnevralji.net