facebook
Vagal Sinir Stimülsayonu Tedavisinin Etki Mekanizması

Epilepsi, dünya çapında çocukları etkileyen en yaygın ciddi nörolojik hastalıklar arasındadır. Farmakolojik tedavilerdeki ilerlemelere rağmen, çocukların yaklaşık %30'u, ek tedavi gerektiren tıbbi olarak dirençli epilepsiye maruz kalırlar. Vagal sinir stimülasyonu (VNS) umut verici bir tedavi olarak ortaya çıkmıştır nöbet oranlarını azaltmada tıbbi tedaviye dirençli epilepsinin tedavisinde yardımcı bir yöntemdir. Yaygın kullanımına rağmen, tedavi yanıtı, hastadan hastaya değişmekle beraber hastaların%30'unun nöbet sıklığında % 50 veya daha fazla azalma sağlamaktadır. VNS, klinik uygulamada yirmi yıldan uzun bir süredir kullanılmasına rağmen, Nöbetleri azaltmadaki etkisi tam olarak anlaşılmamıştır ve tedaviye yanıtın öngörücü faktörleri henüz belirlenmemiştir.

VNS mekanizmalarına ilişkin ilk araştırma, büyük ölçüde beyin içindeki bireysel anatomik yapılara ve nörotransmitter sistemlerine odaklanmıştır. Bununla birlikte, son yıllarda, beyin görüntülemedeki ve bilgisayar sistemlerindeki ilerlemeler, çeşitli beyin bölgelerinde sinir ağlarının büyük çapta haritalanmasını sağlamıştır. Epilepsi alanındaki konnektom temelli yaklaşımların uygulanması, VNS'nin nöbeti engelleme etkilerini açıklayabilecek beyin sapı merkezleri ile subkortikal ve kortikal bölgeler arasındaki karmaşık ağa ışık tutmaya başlamıştır. Bu derlemede, “vagal afferent ağ” olarak adlandırdığımız şemada VNS yanıtında rol oynadığı düşünülen altta yatan sinir devrelerine ilişkin veriler özetlenmiştir ve pediatrik epilepside VNS kullanımı için mevcut kanıtlar araştırılmıştır. Biyobelirteçlerin tedavi etkisini öngörmek ve gelecekteki çalışmaların önemli yollarını vurgulamak için ortaya çıkan rolü daha da tartışılmıştır. Sonuçta, VNS yanıtına aracılık eden nöral devrelerin anlaşılması, hasta seçimini daha iyi yapabilme ve tedavi etkisini optimize etmek için stimülasyon parametrelerini yönlendirmede yardımcı olabilir.

Vagal Sinir Afferent Dolaşım Devresinin Araştırılma Yöntemleri

VNS cevabında yer alan anatomik yapıları inceleyen ilk çalışmalar, vagal devreyi ortaya çıkarmak ve nöronal aktivasyon bölgelerini aydınlatmak için protein algılama yöntemlerine ve raportör enzim izlemesine dayanıyordu. Vagal afferent ağı üzerinde yapılan en eski çalışmalarda, beyin sapı çekirdeği ile vagal afferentleri ile subkortikal yapılar arasındaki bağlantıları tanımlamak için yaban turpu peroksidaz retrograd hücre etiketlemesi kullanmıştır. VNS yanıtında yer alan hedef nöroanatomik yapılar daha sonra cFos gibi nöronal aktivasyon markırlarının immünohistokimyasal analizleriyle belirlendi. Ayrıca, VNS ile tedavi edilmiş epilepsili hayvan modellerinde mikrodiyaliz tekniklerinin uygulanması, anahtar beyin bölgelerinde nörotransmiter seviyelerinde önemli değişiklikler olduğunu göstermiştir bu sayede VNS tarafından aktive edilen fonksiyonel devre ağı tanımlanabilmiştir.

Gelişmiş elektrofizyolojik araçların ve fonksiyonel görüntüleme tekniklerinin tanıtılması, sinir ağlarını hem mekansal hem de zamansal boyutlarda araştırma yeteneğimizde devrim yapmıştır. Bugüne kadar yapılan birçok çalışma, VNS sonrasında uyarılmış potansiyellerdeki değişiklikleri incelemek ve nihayetinde yanıtın potansiyel biyobelirteçlerini belirlemek için yüzey elektrot okumalarını kullanmıştır. İnsanlarda VNS tarafından aktive edilmiş ve zaman içinde gerçekleşen fonksiyonel devrede dinamik değişimleri yapısal ağlar olarak, klinik çalışmalarda BOLD fonksiyonel MRG (fMRI) ve PET görüntülemeler sayesinde ortaya çıkarmıştır. Daha yeni araştırmalarda, istirahat durumunda fMRI ve osilatör bağlantılarının faz ve genlik temelli çalışmaları, vagus afferent şebekesi ile anahtar düğümleri arasındaki ilişkilerle ilgili görüş sağlamıştır. Nöral konnektom alanı büyümeye devam ettikçe, multimodal nörogörüntülemedeki gelişmeler VNS afferent yollarını daha fazla inceleme yeteneğini artıracaktır.

Vagusun Afferent Ağları

Vagus sinir liflerinin yaklaşık% 80'i, hem somatik hem de genel viseral sinyalleri ileten afferent duyusal liflerdir. Vagal afferentler esas olarak, subkortikal ve kortikal devrelerin aktivitesini modüle etmede önemli olan diğer beyin sapı çekirdeklerine lifler gönderen nükleus tractus solitarius'a (NTS) gider. Vagus sinir liflerinin yaklaşık% 80'i, hem somatik hem de genel viseral sinyalleri ileten afferent duyusal liflerdir. Vagal afferentler esas olarak, subkortikal ve kortikal devrelerin aktivitesini modüle etmede önemli olan diğer beyin sapı çekirdeklerine lifler gönderen nükleus tractus solitarius'a (NTS) yansıtır. Birlikte, bu “vagus afferent ağı”, VNS aracılı antiepileptik etkilerinin nöral substratıdır ve karmaşık devreleri üzerinde daha fazla araştırma yapmak, tedaviye yanıtın tahmin edicilerinin aydınlatılmasına yardımcı olacaktır. Bu “vagus afferent ağı”hep birlikte VNS aracılı nöbet engelleyici etkinin ana sebebidir ve bu karmaşık devreleri üzerinde daha fazla araştırma yapmak, tedaviye yanıtın aydınlatılmasına yardımcı olacaktır.

Beyin Sapı Merkezleri

VNS yanıtında yer alan altta yatan sinir ağlarını haritalama girişimleri, nöbet modülasyonu yolundaki erken mediatörler gibi görünen kritik beyin sapı çekirdeklerinin ve nörotransmitter sistemlerinin tanımlanmasına yol açmıştır.

Nükleus Traktus Solitarius

NTS, vagal afferent projeksiyonlarının ana iletim merkezi olarak hizmet vermektedir. Vagus sinirinden doğrudan girdi alır ve daha sonra hipotalamusun paraventriküler nükleusu, stria terminalis ve cingulate cortex nükleusu gibi ön beyin limbik yapılar ile birlikte, locus coeruleus (LC), dorsal raphe nükleusu (DRN) ve parabrakiyal çekirdek (PBN) gibi diğer beyin sapı çekirdeğine iletir. VNS'nin, hem akut hem de kronik tedavi paradigmaları sırasında NTS içindeki bir sonraki nöral aktivite markeri olan c-Fos çıkışının arttırdığı gösterilmiştir. NTS bağlantısının nöbet aktivitesini modüle etmedeki işlevsel önemi, NST içindeki artan inhibe edici gama-aminobütirik asit (GABA) sinyalinin veya azalan glutamat sinyalinin, kimyasal olarak indüklenmiş limbik motor nöbetlerine karşı duyarlılığı azaltan bulgularla ortaya çıkmıştır.

Locus Coeruleus

Noradrenerjik sinyaller, VNS’in nöbet engelleyici etkisinin önemli bir aracıdır. Beyindeki noradrenerjik nöronların birincil bölgesi olan LC, NTS'den doğrudan girdi alır ve geniş ölçüde limbik yapılara yansıtır. Çok sayıda yayın, LC'yi VNS etkisine aracılık etmekte ve fonksiyonel aktivitede uzun vadeli değişiklikleri sürdürmekte etkili olduğunu kanıtlamaktadır. Kısa VNS patlamaları dakikalar içinde LC'de nöronal ateşlemeyi arttırır, amigdala, hipokampus ve prefrontal korteks içindeki norepinefrin konsantrasyonlarında yükselmelere yol açar. Norepinefrin'deki bu artış pozitif tedavi yanıtı ile koreledir. Ayrıca, LC'nin uyarılmasının, amigdala içindeki epileptik aktiviteyi bastırdığı gösterilmiştir ve LC lezyonlarının, VNS antiepileptik etkilerini bloke ettiği gösterilmiştir. Kronik VNS'nin, LC nöronlarının uzun süreli aktivasyonunu indüklediği gösterilmiştir.

Dorsal Raphe Nükleusu

VNS'nin, beyin sapındaki DRN'nin modülasyonu yoluyla beyindeki serotonerjik yolakları düzenlediği gösterilmiştir. DRN'nin NTS'den doğrudan girdi alıp almadığı bir tartışma konusu olmuştur. Bununla birlikte, elektrofizyolojik çalışmalar, LC yoluyla DRN'ye dolaylı projeksiyonlar göstermiştir ve bu da üst kortikal bölgelere yaygın uyarımlar göndermektedir. LC'nin aksine, DRN, VNS'ye daha gecikmeli bir cevap veriyor gibi görünmektedir. Akut VNS, DRN nöronal aktivitesinde değişikliklere yol açmaz. Bununla birlikte, VNS'nin en az 14 gün süreyle uygulanması, DRN içindeki nöronal ateşlemeyi arttırır ve kronik tedavi, uzun süreli bazal aktivitenin artmasını sağlar. Önemli olarak, bu etki, LC lezyonu olanlarda ortadan kalkmıştır, böylece bir LC-DRN sinaptik etki yolununun olduğu desteklenmiştir. Dahası, kimyasal olarak indüklenmiş nöbet modelinde serotonerjik nöronların selektif olarak imha edilmesi, VNS'nin antiepileptik etkilerini inhibe eder.

Parabrakiyal Nükleus

Vagal afferentler, NTS ve LC yoluyla dorsolateral pontine tegmentumdaki PBN'ye iletilir. PBN içindeki hücre gövdeleri, talamus, insüler korteks, amigdala ve hipotalamus dahil olmak üzere ön beyin yapılarına yaygın uyarılar gönderir. VNS tedavisi uygulanan epilepsi hastalarının kandaki oksijenlenme seviyesine bağlı (BOLD) fMRI analizi, frontal loblar, insula ve singulate korteksi içeren PBN hedeflerinde aktivasyon olduğunu göstermiştir. Dahası, PBN muhtemelen nöbet oluşumunda etkili olabilecek talamokortikal devrelerin düzenlenmesinde de önemli bir rol oynamaktadır. Spesifik olarak, PBN talamusun intralaminar çekirdeğini aktive eder, bu da sırasıyla yaygın kortikal alanlara duyusal sinyaller iletir. Motelow ve arkadaşları, fokal temporal lob epilepsisinde intralaminar talamik çekirdeklerin ve kolinerjik nörotransmisyonun aktivitesinde azalma olduğunu ortaya koymuşlardır. Bu, PBN ve kolinerjik yolların VNS’nin antiepileptik etkisine aracılık etmede potansiyel bir rolü olduğunu ortaya koymaktadır.

Subkortikal ve Kortikal Devreler

VNS'nin etki mekanizmasına yönelik yapılan ilk çalışmalar, çeşitli subkortikal ve kortikal yapıların yaygın katılımını ortaya koymuştur. Kortikal haritalama tekniklerinin ve gelişmiş fonksiyonel görüntülemenin getirilmesiyle birlikte, bu yapılar arasındaki temel devreyi ve VNS tarafından oluşturulan bağlantıdaki geçici değişimleri açıklığa kavuşturmak için yeni çalışmalar başlatılmıştır (tablo-1).

Talamokortikal Bağlantılar

Yapısal ve işlevsel talamokortikal devrelerde meydana gelen değişiklikler, uzun süre boyunca nöbet oluşumu ve yayılımına neden olmuştur. Bu nedenle, talamokortikal bağlantıların VNS’in işe yaramasında önemli bir yapı taşı olduğuna inanılmaktadır. Talamus, NTS'den merkezi tegmental sistem yoluyla doğrudan ileti alırken ayrıca LC yoluyla PBN ve noradrenerjik yollardan assendan ileti alır. Erken çalışmalar, VNS sonrasında bölgesel beyin kan akışında ve talamusta nöronal aktivasyonda değişiklikler olduğunu göstermiştir. Ayrıca, kronik VNS uygulamasının, antiepileptik ilaç tedavisi ile ilişkili bir fenomen olan talamokortikal somatosensoriyel uyarılmış potansiyel (SSEP) latansını arttırdığı gösterilmiştir. Daha yakın zamanlarda, BOLD fMRI ile ölçülen talamik aktivasyondaki artış, VNS tedavi cevabının daha iyi olması ile ilişkilidir. Talamokortikal bağlantıların VNS antiepileptik etkisine aracılık etmedeki önemi, aynı zamanda VNS’e iyi cevap veren hastalarda anterior cingulate ve insular kortekslere talamik bağlantıların daha güçlü olduğunu ortaya çıkmıştır.

Amigdala ve Hipokampal Devreler İçindeki Plastisite

Çok sayıda çalışma, amigdala ve hipokampus içindeki plastititenin VNS cevabına önemli katkılar sağladığını ortaya koymuştur. Amigdala ve piriform korteksin postsinaptik proteomundaki ekspresyon yoğunluğındaki değişiklikleri, bir hafta VNS uyarımı sonrasında oluştuğunu göstermişlerdir. Spesifik olarak, her biri için önemli faktörler olan neurexin-1a, cadherin 13 ve a2d1 proteinlerinin eksprese edilmesi uyarıcı sinaps oluşumunu artırmaktadır. Dahası, VNS'nin, beyin kaynaklı nörotrofik faktör (BDNF) ve fibroblast büyüme faktörünün (FGF) hipokampal gen ekspresyonunu arttırdığı ve hipokampüs içinde uzun süreli hücresel proliferasyon ve nörogenezi indüklediği gösterilmiştir. Bu etkilerin noradrenerjik ve serotonerjik implantlarla düzenlendiği varsayılmaktadır. Nöronal plastisitenin, VNS tedavisi ile nasıl olabildiği, hala belirsizliğini korumaktadır. Hipokampal atrofi, temporal lob epilepsisinin patogenezi ve nöbet başlangıcının bir sebebi olarak gösterilmiştir. Ayrıca, hem anormal aksonal büyüme hem de inhibe edici girdilerin regülasyonunun kaybı nedeniyle hipokampus içindeki anormal devre, nöbet oluşumuna sebep olmuştur. Bu beyin bölgelerinde artan nörotrofik faktör ekspresyonu ve nörogenez bu nedenle yeni sinapslar oluşturmak ve düzensiz yapılmış devreleri yeniden düzenlemek için bir mekanizma sağlayabilir.

VNS'nin amigdala ve hipokamustaki nöronal uyarılabilirliği değiştirdiğini öne süren kanıtlar artmaktadır. VNS'nin amigdaladaki nöronların nöbet eşiğini arttırdığı gösterilmiştir. Ayrıca, VNS'in uyarıcı postsinaptik potansiyelleri (fEPSP)  ve elektroensefalografi (EEG) gücünü azalttığı gibi, hipokampus içindeki teta ritimleri de yavaşlattığı gösterilmiştir, bu nedenle uyarılabilirliği azaltıp daha sonrada nöbet oluşumunun azalttığı görülmüştür. Bu etkinin, kısmen, dentat girus içindeki presinaptik alfa-2A-adrenoseptörlere noradrenerjik sinyallerinin modülasyonu ile uyarıcı nörotransmiterlerinin presinaptik salınımını bloke ederek yapabileceği tahmin edilmektedir.

Limbik Devrenin Yeniden Düzenlenmesi

Son zamanlarda yapılan çalışmalar ayrıca VNS'nin limbik sistemdeki işlevsel devreleri yeniden düzenleyebileceğini göstermiştir. Cao ve arkadaşları, VNS uygulanan sıçanlarda BOLD fMRI verilerini kullanarak, retrosplenial korteks ve hipokampus arasında, duyusal korteks ve striatum arasındaki bağlantı sayesinde oluşan artrmış fonksiyone bağlantı tespit etmişlerdir ve varsayılan bu devrelerin sensorimotor entegrasyonu sayesinde sırası ile  hafıza, öğrenme ve kognisyonun düzenlemesinde katkısı olduğunu bulmuşlardır. Buna karşılık, VNS, cingulate cortex ve ventral striatum arasındaki bağlantıyı azalttığı için duygusal işlemlerde de azalmaya sebebiyet vermektedir. İşlevsel devrelerdeki bu değişiklik kısmen VNS ile gözlenen antidepresif etkileri açıklayabilirken, bu değişikliklerin nöbet eşiğini nasıl modüle ettiği hala belirsizliğini koruyor. Bununla birlikte, bu bulgular VNS'yi takiben oluşan kortikal devre değişikliklerinin daha büyük ölçekli fonksiyonel ve geçici analizlerinin yapılmasının önemini vurgulamaktadır.

Hipotalamik Düzenleme Yoluyla İmmünomodülasyon

VNS'nin antiepileptik etkisine katkıda bulunabilecek bir immünomodülatör yanıtı uyandırdığına dair ortaya çıkan kanıtlar vardır. Vagus siniri, hipotalamik-hipofiz-adrenal eksen ile yakından ilişkilidir. Vagal, NTS yoluyla hipotalamusun parvoselüler paraventriküler çekirdeğindeki kortikotrofin salgılama faktörü nöronlarını, dolayısıyla adrenokortikoropropik hormon-glukokortikoid yolunun aktivasyonuna yol açar ve sonuçta bir antiinflamatuar etki gösterir. VNS'den 1 saat sonra kemirgenlerde artmış serum kortikosteron seviyeleri gösterilmiştir. Ayrıca, refrakter epilepsili hastalarda kronik VNS kullanımı, proinflamatuar sitokin interlökin (IL) seviyesinde azalma göstermiştir. Majoe ve Arkadaşları VNS'ye yanıt verenlerde proinflamatuar sitokin IL-6'nın periferal kan seviyelerinde azalma ve antiinflamatuar sitokin IL-10'un seviyelerinde artma bulmuşlardır. Tam tersi yanıt ise VNS’ye cevap vermeyenlerde  gözlenmiştir. Bu gözlemlerin, VNS'nin enflamatuar merkezler üzerindeki doğrudan modülatör etkisini ya da yanıt veren bir biyolojik belirleyiciyi yansıtıp yansıtmadığı belirsizliğini korumaktadır. Bununla birlikte, iltihaplanmanın nöbet oluşumunda ve yayılmasında önemli bir faktör olabileceğini gösteren artan kanıtlar ile gelecekteki çalışmalar VNS'nin potansiyel immünomodülatör etkilerini daha iyi karakterize etmek için destek vermiştir.

Serebellar Devre

Talamik ve limbik bağlantılarla karşılaştırıldığında, serebellar devrelerin epilepsideki VNS yanıtına katkısı hakkında çok az şey bilinmektedir. VNS implantasyonunun ardından serebellar kan akışındaki değişiklikler gözlenmiştir, ancak bu bulgunun işlevsel önemi belirsizliğini sürdürmektedir. Serebellumun, generalize nöbetler sırasında nöronal aktivite gösterdiğini ve serebellar çekirdeklerin talamokortikal devrelere birden fazla projeksiyon gönderdiği bilinmektedir. VNS yanıtına aracılık edebilecek fonksiyonel serebellar yolakları daha iyi tanımlamak için daha ileri çalışmalar gereklidir.

Pediatrik Epileptik Sendromlar için VNS

Dirençli epilepsi için VNS'nin etkinliği ve güvenliği üzerine yapılan ilk çalışmaların çoğu yetişkin gruplarında yapıldı. Bununla birlikte, VNS, yaygın kullanımı artarak devam ettikçe, kanıtların artması, pediatrik epilepsi sendromlarında da kullanımını desteklemektedir.

Pediatrik Hastalarda Etkinlik

Pediatrik popülasyonda VNS üzerine odaklanan en eski çalışmalardan biri tıbbi olarak inatçı epilepsili 60 çocuk üzerinde yapılmıştır. 3 aylık VNS tedavisinin ardından kohortta nöbet sıklığında% 23 ortalama azalma vardı. 18 ayda 46 hastada nöbet sıklığında medyan azalma%42 idi. Rychlicki ve ark. ilaca dirençli epilepsisi olan 34 çocuğun kohortunda VNS'nin etkilerini araştırdı. Toplam nöbetlerde ortalama azalma 3 ayda% 39, 24 ayda% 61 ve 36 ayda% 71 idi. Parsiyel epilepsili hastalar Lennox-Gastaut sendromlu hastalara olanlara daha iyi cevap vermişlerdir. İmplantasyondan sonra anlamlı bir yan etki görülmedi. Diğer birçok kohort çalışması da VNS'nin tıbbi olarak refrakter epilepsili pediyatrik hastalarda etkili ve iyi tolere edildiğini göstermiştir. (Tablo 2'de özetlenmiştir)

Dravet Sendromu

Dravet sendromu, inatçı nöbetlerle birlikte olan, nadir görülen bir çocukluk hastalığıdır. Birkaç yayın, VNS'nin bu popülasyon içindeki etkisini inceledi; ve iyi bir etkisi olduğu vurgulandı. VNS ile tedavi edilen Dravet sendromlu 68 hasta içeren bir meta-analizde, hastaların% 53'ü nöbetlerde ≥% 50 azalma yaşamıştır. VNS, Dravet sendromlu 8 pediatrik hastada, 12 ay boyunca % 31'lik bir ortalama nöbet azaltma oranı göstermiştir.

Lennox-Gastaut sendromu

Lennox-Gastaut sendromu, çeşitli nöbet tipleri ile birlikte olan bir çocukluk çağı epileptojenik bozukluğudur. Nöbetler tıbbi olarak refrakter ise tedavi VNS veya korpus kallosotomiden ibarettir. Lancman ve Ark. korpus kallosotominin VNS ile karşılaştırıldığında sonuçları (% 70 ve % 50) atonik nöbetlerini azaltmada %20 daha etkili olduğunu tespit etmiştir. Bununla birlikte, diğer nöbet tipleri VNS ile korpus kallosotomi arasında benzer yanıt oranları göstermiştir. Lennox-Gastaut sendromlu ve tıbbi olarak refrakter epilepsili pediatrik hastaların çok merkezli retrospektif bir çalışmasında, VNS, 1 ayda% 42 ve 6 ayda % 58 oranında nöbetlerde azalma meydana getirdiği tespit edilmiştir.

VNS Cevabını Etkileyen Sebepler

Hastalar arasında VNS'nin etkinliğindeki heterojenlik göz önüne alındığında, tedaviye yanıtı tahmin etmek için klinik olarak ilgili biyobelirteçlerin belirlenmesine artan bir ihtiyaç vardır. VNS'in altta yatan antiepileptik etki mekanizmalarına ilişkin bilgiler, aday hastanın ve hasta seçimininin ve nöbetle ilgili belirteçlerin ortaya konulmasına yardımcı olmuştur.

İnvaziv Olmayan Fonksiyonel Bağlantı ve Elektrik Kaydı

Cerrahi öncesi fonksiyonel bağlantının değerlendirilmesi, VNS’e iyi cevap verenleri öngörmek için umut verici bir mekanizma sunabilir. Ibrahim ve ark. talamus, anterior cingulate ve insular korteksler arasındaki artmış bağlantının, VNS'ye verilen yanıtın artmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir. Ek olarak, artan hipokampal norepinefrin seviyeleri, VNS ile indüklenen antiepileptik etkinliği ile uyumlu olduğu düşünülmüştür. Saçlı deri ile kaydedilmiş olayla ilgili potansiyellerin P3 bileşeni, LC aktivitesinin taşıyıcı bir işareti olarak kullanılmıştır. De Taeye ve ark. P3 amplitüdünün VNS cevap verenlerde yanıt vermeyenlere göre anlamlı olarak arttığını bulmuştur. Bu nedenle invazif olmayan kafa derisi kayıt özellikleri, tedavi yanıtını tahmin etmek için potansiyel biyobelirteçler olarak kullanılabilir.

Nöbet Semiyolojisi

Nöbet özellikleri, VNS'nin yanıt verebilirliği hakkında fikir verebilir. Casazza ve ark. Temporal bölge nöbet başlangıçlı hastaların VNS'ye, iktal frontal, santral veya difüz deşarjları olanlara göre en yüksek yanıtı bulduğunu ortaya koymuştur. Ancak, bu çalışma küçük bir hasta grubu ile yapılması sebebi ile sınırlıdır. Epilepsi için VNS uygulanan 3321 hastayı içeren 74 klinik çalışmanın meta-analizi, generalize epilepsinin, parsiyel nöbetlere kıyasla VNS'den daha fazla yarar gördüğünü ortaya koymuştur. Ayrıca, travma sonrası epilepsi veya tüberosklerozu olan hastaların, bilinmeyen veya idiyopatik etiyolojisi olan hastalara göre VNS ile daha iyi nöbet kontrolüne sahip oldukları bulunmuştur. 58 pediatrik hastayı bir araya getiren Kim ve ark. EEG'de fokal veya multifokal epileptiform deşarjı olan çocukların, generalize epileptiform aktiviteleri olanlara kıyasla VNS'ye daha fazla cevap verme ihtimalinin yüksek olduğunu bulmuşlardır.

Hasta faktörleri

Hala bebeklik döneminde, VNS yanıtını öngörmek için hastayla ilgili faktörler konusunda araştırmalar yapılmaktadır. Bazı yayınlar, VNS'den önce epilepsi süresinin daha kısa olmasının olumlu bir sonuç öngörebileceğini öne sürmüştür. Dahası, VNS implantasyonu sırasındaki çocuk ve ergen yaşının iyi cevap için bir faktör olduğunu   ve bazı kohortlarda yetişkinlere kıyasla daha iyi sonuçlar gösterdiğini ortaya koymaktadır. Yanıt verme konusunda, cinsiyete bağlı bir farklılık olduğunu söylemek için henüz güçlü bir kanıt bulunamamıştır.

Diğer Hastalık Süreçlerine VNSe İlişkin Bilgiler

Son yıllarda, vagus afferent ağının daha iyi anlaşılması, VNS'nin depresyon, şizofreni, demans ve obezite gibi çeşitli nöropsikiyatrik koşullara uygulanmasını sağlamıştır. VNS'nin duygusal düzenleme üzerindeki potansiyel etkisine ilişkin erken öngörü, epileptik hastalarda VNS tedavisinden sonra ruh halindeki iyileşmelere dikkat çeken çalışmalardan kaynaklanmıştır. PET görüntüleme çalışmaları, amigdala, hipokampus ve cingulate korteks gibi VNS'yi takiben ruh hali düzenlemesinde yer alan yapılada azalmış aktiviteyi ortaya çıkardı. Ayrıca, VNS'nin noradrenerjik ve serotonerjik yollar üzerindeki bilinen etkisi, depresyonda kilit rol oynayan nörotransmiter sistemleri olup, ruh hali düzenlemesi içinde altta yatan bir etki mekanizması olduğunu göstermektedir.

VNS'nin hipokampal hiperaktiviteyi azalttığı bulgusu, şizofreninin yaptığı bilişsel işlev bozukluğunun tedavisinde potansiyel bir rolü olabileceğini düşündürmüştür. Ventral hipokampus içindeki hiperaktivite daha önce şizofreni ile ilişkili bilişsel bozuklukların altında yatan anormal dopamin sinyallemesine bağlanmışdı. Daha sonra VNS ile yapılan tedavinin, hipokampal aktiviteyi ve anormal dopamin sinyalini azalttığı ve bunun şizofreni hayvan modelinde şizofreni semptomların zayıflamasına neden olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak, vagus afferent ağı içindeki nöral devrelerin daha iyi anlaşılması, VNS tedavisinin çok sayıda başka nöropsikiyatrik durumlara da uygulanmasını sağlayabilir.

Sonuçlar

VNS, refrakter epilepsi tedavisinde yaygın kullanım kazanmıştır. İşlevsel bağlanma konnektomların ortaya çıkması ve geniş çaplı sinir ağları modellemesinin tanıtılması, VNS tedavisi etkisi ve yanıt verebilirliği ile ilgili olabilecek vagus afferent ağı içindeki altta yatan devrelerin açıklanmasına yardımcı olmuştur. Epileptojenik ağları tanımlamak ve VNS tarafından indüklenen bölgesel ve geçici devre değişikliklerini anlamak için daha fazla çalışma, uygun hasta seçimi ve stimülasyon parametrelerinin daha iyi bilgilendirilmesinde büyük öneme sahip olacaktır.
 

Beştepe Mah. Yaşam Cad. Neorama Plaza A Blok No:13/28 Söğütözü • Tel : (312) 425 80 32 • Mobil : (530) 926 4141 International Contacts
Her Hakkı Saklıdır © 2013 beyincerrahisi.org Web Tasarim: AdaNET epilepsicerrahisi.com | trigeminalnevralji.net