facebook
Temporal Lob Anatomisi ve Anterior Temporal Lobektomi ve Amigdalohipokampektomi Cerrahi Teknik

Prof. Dr. Ersin Erdoğan

Birçok özellik temporal lobun eşsiz bir bölge olmasını sağlar. Histolojik; allokorteks (üç katlı) prepriform alan unkusun semilunar girusu ve hipokampus. Mezokorteks (altı katlı) Parahipokampal girus. İzokorteks (altı katlı) superior, orta, inferior ve transvers temporal girus ve fusiform girus. Bu da primitif allokorteksten (mesial temporal alandaki) daha sonra oluşan lateral temporal kortekse geçiş sağlar. Kortikal organizasyondaki bu diferansiyasyon bazı tümörlerin ve epilepsinin burayı tercih etmesinde önemli rol oynar. Anatomik olarak, temporal lob. Aynı zamanda özellikler içerir.

Superior yüzeyi sylvian fissürün temporal operkulumu ki burada orta serebral arter beynin neredeyse lateral bölümünün tamamına dallarını buradan verir. Sylvian fissür kraniyal anevrizmalar yerleşiminin en sık olduğu yerdir ve aynı zamanda beyin cerrahisi yaklaşımlarının büyük bir bölümü bu fissür aracılığı ile olur. Temporal lobun mezial bölümü mezial temporal lob epilepsisi ile yüksek oranda ilişkilidir. Bu yapı talamusdan koroidal fissür ile ayrılır. Bu yapı beyin cerrahisi tarafından temporal lobu beyinden ayırırken kullanılan en önceki belirgin oluşumdur. Anevrizmalar sıklığına ilaveten AVM ve kavernöz malformasyon gibi vasküler patolojilerin de lokalizasyonu burasıdır. Sfenoidal kanadın arkasında yer alması sebebiyle temporal lob kafa travmasına sık maruz kalan ve bu nedenle cerrahi uygulanan bir yerdir.

TEMPORAL LOB ANATOMİSİ:

GENEL KURALLAR

Nöral İlişkileri

Temporal lobun sınırları tartışmalıdır, frontal ve parietal lobdan sylvian fissürün posterior ramusu tarafından ayrılır ve oksipital lobdan lateral parieto temporal çizgi ile ayrılır. Bu çizgi, lateral düzeydeki parietooksipital fissürün girintisinden başlayıp preoksipital notch’a uzanır. Bu çizginin posterior bölümünde temporal oksipital lobdan ayrılır. Temporo-oksipital çizgi ile temporal lob parietal lobdan ayrılır. Bu çizgi, sylvian fissürün posterior ramusun posterior ucundan başlar lateral parietotemporal çizginin ortasına kadar uzanır. Bazal yüzeyde oksipital lobdan bazal parieto temporal çizgi ile ayrılır. Bu çizgi preoksipital notch ile parietooksipital fissürün inferior son noktası arasında yer alır.

Anatomik olarak, temporal lob posteriora doğru lingual girus olarak, oksipital loba devam eder. Fonksiyonel olarak bazal yüzeydeki parahipokampal girus singular girus olarak superiora doğru devam eder.

Temporal lob insula ile temporal stem sayesinde birleşir, anterior ve medialde amigdala ile globus pallidus ile birleşir, anterior ve lateralde limen insula ile bazal frontal loba birleşir. Unkusun arkasında kalan temporal lobun medial kısmı talamusdan koroidal fissür yolu ile ayrılır.

Temporal lobun 4 yüzeyi vardır:

1.  Bazal yüzeyi
2.  Lateral yüzeyi
3.  Superior veya operküler yüzeyi
4.  Mezial yüzeyi

Bazal yüzeyinde lateralden mediale,

1.  İnferior temporal girus
2.  Oksipito-temporal sulkus
3.  Fuziform girus
4.  Kollateral sulkus
5.  Parahipokampal girus lateral yüzeyi

Superior middle, inferior girus superior ve inferior sulkus ile ayrılır.

Superior yüzeyi aynı zamanda operküler yüzey olarak da adlandırılır. Sylvian fissürün temporal operkulumunu oluşturur.

3 morfolojik bölümü vardır:

  1. Planum polare
  2. Helsh’s girus
  3. Planum temporale

Tam olarak insuladan globus pallidus ve talamusdan ayrıldığında temporal lobun oksipital loba doğru olan kısmı ayağı düşündürür. Oksipital lob kalkaneusu petroz kemik üzerindeki temporal lobun kavsi plantal arkı temporal lobun orta fossaya aşağıya inen kısmı ise plantal prominance’yi yapar. Ayağın dorsal kısmı ise temporal operkulum yakadan bakılan hali ile resimlendirilir (Buradaki fark lateral yüzeydeki temporal giruslar nedeniyledir). Temporal operkulum lateralde yüksektir ve lateralden mediale doğru alçalır.) Sindaktili 2 ve 5 parmaktan planum polare olarak isimlendirilir. (Temporal operlumun anterior parçası). Hallux unkus tarafından temsil edilir. Hallux ile 2 parmak arası temporal lobun dorsal yüzeyinin ilerleyen rhiral sulkus tarafından prezante edilir. Lateralden bakıldığında lateral yüzey 3 temporal girus tarafından prezante edilir ve medialden bakıldığında temporal lob; unkus, parahipokampal girusun medial kenarını yapan subikulum, ince dentat girus, koroidal fissür ve fimbria tarafından oluşturulur. Temporal lobun bazal yüzeyi düze yakındır; medial temporal yüzey laterale nazaran daha incedir, önden bakıldığında temporal lob lateralden mediale doğru iner.

Kemik ilişkileri:

Anteriorda temporal lob ana olarak sfenoid kemiğin büyük kanadına komşudur. Tabanda orta fossa taban ve petroz kemik ile ilişkilidir lateralde, posteriorunda parietal kemik ile ilişkili olmasına rağmen temporal kemiğin skuamöz parçası ile ilişkilidir. Mezial temporal lob bölümü tentoral oluğun üzerine lokalizedir ve normal olarak (fizyolojik olarak) tentoriumun serbest kenarından doğru herniyedir ve burada karotid, kurural, interpedinküler ve ambien sisternlerle komşudur.

MEZİAL TEMPORAL LOB ANATOMİ:

Bu lokalizasyona yerleşen patolojilerin çokluğu ve yaygınlığına rağmen burasının anatomisi hâlihazırda beyin cerrahları için zorluk göstermektedir.

Otöre göre nöroşirürjikal açıdan bakıldığında mezial temporal lob anatomisi bazı önemli kavramları bilmeyi gerektirmektedir.

1.  Unkusun bölümleri ve cerrahi limiti.
2.  Unkus ile hipokampusun ilişkileri.
3.  Unkus ile temporal boynuz kavitesinin ilişkileri.
4.  Unkus, temporal amigdala ve hipokampusun ilişkileri.
5.  Unkus ile internal karotid, posterior kominikan, anterior koroidal posterior serebral ve orta serebral arter ve Roshental’in bazal veni ilişkisi.
6.  Unkusun anjiyografik karakterizasyonu.
7.  Temporal boynuzun koroidal fissürünün temporal lob cerrahisindeki rolü.
8.  Temporal amigdalanın cerrahi limiti.

Nöral Komşuluklar

Mezial temporal lobu oluşturan nöral yapılar;

  1. Parahipokampal girus
  2. Unkus
  3. Hipokampus
  4. Fimbria
  5. Dentat girus
  6. Amigdala tarafından yapılır.

Parahipokampal girus:

Parahipokampal girus temporal lobun bazal ve mezial yüzeyler arasındaki geçiş alanını yapar. Anteriordan posteriora doğru yayılır, anterior ucunda mediale devriye olur ve posteriora kıvrılarak unkusu yapar. Posteriorda korpus kallozumun spleniumun hemen altında anterior kalkarin sulkus tarafında bölünmüş, bu bölünme ile superiorda posteriora doğru singulat girusun istmusuna devam ederken, inferiorun da posteriora doğru kalkarin sulkusun tabanında lingual girus olarak devam eder.

Parahipokampal girus tentoriumun kenarını takip eder ve posteriordan beyin sapını saran (Tentorium kenarının yaptığı gibi) superiorda parahipokampal girus hipokampal sulkus tarafından dentat girusdan ayrılır. Lateralde parahipokampal girus posterior bölümünde kollateral sulkus tarafından sınırlanır; ki bu yapı temporal hornun tabanının lateral kısmında superiora doğru çıkıntı yapar, buna anteriorda kollateral eminens, posteriorda kollateral trigon denir; bu yapıyı anjiyografik olarak sınırlandırmak için posterior serebral arterin inferior temporal dalını takip etmek gerekmektedir. Çünkü bu arter kollateral sulkusun içinde fusiform girus yüzeyini beslemek için çıkıncaya kadar hareket eder.

Anterior bölümünde parahipokampal girus rhinal sulkus tarafından sınırlanır. Rhinal sulkus parahipokampal girusun entorhinal alanının lateral sınırını işaret eder. Anteriorda parahipokampal girus sfenoidin büyük kanadı ile ilişkilidir, anterosuperiorda unkus ile ilişkilidir. Unkal çentik yukarıda unkusun posterior segmentinin inferior yüzeyi ile aşağıda parahipokampal girusu ayırır. Medialde parahipokampal girus tentoriumun serbest kenarı ve ambien sisternin içeriği ile ilişkilidir. Parahipokampal girus değişik komponentleri vardır. Bunlar; subikulum, presubikulum, parasubikulum ve entorhinal alandır. Subikulum parahipokampal girusun medial kavisli kenarıdır.

Unkus:

Unkusun Latince anlamı ‘çengel’dir. Parahipokampal girusun anterior bölümü tarafından oluşturulur ve medial ayrılıp posteriora kıvrılması ile oluşur. Bu oluşum unkus ile parahipokampal girus arasında bir şekil yapar, buna ‘unkal çentik’ denir.

İnferiorda unkus parahipokampal girusdan ‘unkal çentik’ ile ayrılır.

Önde unkusun parahipokampal girusun ön bölümü ile herhangi bir keskin sınırı yoktur. ÜSTTE UNKUS GLOBUS PALLİDUS İLE DEVAM EDER. Unkus lateralde temporal polden rhinal sulkus ile ayrılır. Daha önce de bahsedildiği gibi unkusu normal olarak tentoryal kenara mediale doğru herniye olur.

Bazaldan bakıldığı zaman unkusun ok başı şekline benzeyen ve ucu mediali gösterir apeksi şekil eder, bunun anterior ve posterior segmenti vardır. Posterior segment inferiorda parahipokampal girusdan unkal çentik ile ayrılır. Unkusun bütün şekli ve komponentleri medialden daha iyi görülür. Unkusun bütün şekli kare tabanlı piramidin ortadan bölünmüş (diyagonal olarak) yarısına benzer. Yukardan ve medialden bakıldığında bu yarım piramit anterior ve posterior duvarı oluşturur. Posterior duvar üst ve alt yanına transfer olarak çizilen bir fissür ile kesilir. Bu yazıda anterior duvar, kenar ve posterior duvarın üst yarısı sırası ile anterior segment, apeks ve posterior segment, enine kesen fissür unkal çentiktir ve unkusun posterior segmenti superiorda, parahipokampal girus inferiorda olacak şekilde ayrılır. Unkusun anterior segmenti tek bir yüzey şeklindedir, buna anteromedial yüzey denir. Posterior segment iki yüzeyden oluşur; posterior medial ve inferior yüzey ki bu unkal çentiğin üst duvarını oluşturur. Her iki segment yukarıya doğru amigdale ve plobus pallidus arasındaki junctionda birleşir.

Unkus beş küçük girus ve unkusun anteromedial yüzeyinin anterior bölümünü yapar. Entorhinal alanın bir kısmını içerir. Semilunar, ambiyen girus anterior segment, unsinate girus, giacomini bantı ve intralimbik girus posterior segment bağlıdır.

Unkusun anterior segmenti veya anterior yüzeyi parahipokampal girusa bağlıdır ve semilunar ile ambiyen girus isimli iki küçük girus burada lokalizedir. Semilunar girus bu bölümün üst yüzeyini kapsar ve inferiorda sulkus anularis tarafından sınırlandırılır; ambien girus ise semilunar girusun medial ve inferiorunda yer alır. Bu alanın antero-inferior bölümü, entorhinal alan tarafından çevrelenmiştir ve bu alan anterior inferiorda parahipokampal girusun entorhinal alanı ile devam eder. Anteromedial yüzey proksimal sylvian fissür ve karotid sistern ile ilişkili olup anterior perforating substance’ın posterolateral sınırını yapar.

Posterior Segment, hipokampus ile ilişkilidir. İki yüzeyi vardır; posteromedial ve inferior yüzeyler. Posteromedial yüzey 3 küçük girus ile kaplıdır bunlar anteriordan posteriora; Unsinat girus, giacomini bantı ve intralimbik girusdur. Bu girusların dağılımı ve anterior segmentteki iki girus ile beraber toplam 5 girus yukarıya yapışmış beş parçalı kabak görüntüsü verir. Unkusun posteromedial yüzeyinin inferior ve superior bölümü sırası ile kurural ve ambien sistern ile ilişki halindedir. Unkusun posterior ve superior inferior koroidal pointtir. Buradan temporal boynuzun koroidal pleksus başlar ki burası aynı zamanda anterior koroidal arterin koroidal fissüre girdiği yerdir.

Unkus posterior segmentinin altında yer alan inferior yüzey sadece alttan görülür ve parahipokampal girus çıkarmak gerekir. Burası unkus çentiğin superior dudağıdır ve anteriordan posteriora unkusun external digitasyonları (unsinat girus), giacomini bantı ve intralimbik girus ile kaplanmış olarak unkal çentiğin inferior dudağı parahipokampal girus tarafından yapılır.

Unsinat girus 2 veya 3 external digitasyonlar ile aralarından sagittal sulkuslarla ayrılmış unkusun posteromedial yüzeyinde bulunan yapılardır. Hipokampal allokorteksin konvulasyonudur. İntraventriküler olarak hipokampusun başındaki hipokampal digitasyonlarla karşılıklı gelmektedir ve hipokampal formasyonunun esas olan CA1 alanını yaparlar.

Eksternal digitasyonlar giacomini bantından anterior hipokampal sulkus ile ayrılır. Giacomini bantına aynı zamanda dentat girusun kuyruğu adı verilir. Aynı zamanda dentat girusun ana özelliği olan dentikülasyonları göstermezler. Dentat girus dentikülasyonlarını kaybeder, fibrodentat sulkus ile birleşir ve unkal çentiğin tavanına girer.

İntralimbik girus, hipokampal formasyonun CA3 ve CA4 sektörlerini içerir. Bunun posterior çıkıntısı unkusun posterior kenarını yapar ve kulak şeklindedir. Burası fimbrianın yapışma yeridir. Fimbria intralimbik girus yaklaşırken genişler ve intralimbik girusun yüzeyine yayılır.

Ön taraftan bakıldığında, unkusun anteromedial segmenti superiora doğru aralarında herhangi bir sınır olmadan semilunar girus (kortikal amigdala) ile globus pallidus arasındaki bileşkeye doğru devam eder. Semilunar girusun lateral ve anterioru ile globus pallidus LİMEN İNSULADIR.

Dentat girus

Dentat girus hipokampus ile beraber birbirine yapışık iki silindir şeklindedir. Koronal kesitte her ikisi ‘C’ harfi şeklindedir. Hipokampusun oluşturduğu “C” nin konkavitesi inferomediale doğru iken dentat girusun oluşturduğu “C” nin konkavitesi süperolaterale doğrudur. Fibrodentat ve hipokampal sulkuslar sırası ile yukarıda forniksin fimbriasını inferiorda parahipokampal girusu dentat girusdan ayırır.

Dentat girus ismini diş şeklinde görünümünden alır; margo dentiküları belirgindir ve ana olarak orta bölümünde yer alır. Dentat girus anteriorda giacomini bantı ile devam eder. Buna aynı zamanda dentat girusun kuyruğu denir. Posteriorda ise fasiolar girus ile devam eder, burası pürüzsüz gri banttır ve arkada spleniumda kavisidir. Korpus kallozumun üzerinde insideum priseum olarak devam eder, paraterminal girus olarak sıralanır.

Hipokampus

Mezial temporal bölgenin intraventriküler komponentleri arasında temporal boynuzun tabanının medialini yapan bir yapıdır. 3 bölüme ayrılabilir; baş, gövde ve kuyruk. Hipokampusun baş bölgesi anterior en büyük bölümüdür. Önce anteriora sonra mediale doğru yönelir. Temporal boynuzun medial sonunda hipokampusun başı vertikal olarak yukarı kalkar ve laterale kıvrılır, koroidal fissürün anteriorunda temporal boynuzun medialini yapar. Hipokampusun baş kısmı koroid pleksusun olmadığı tek kısımdır. Hipokampusun baş kısmının posteriorunun sınırı fimbrianın başlangıç kısmı ve korondal fissür ile karakterizedir.

SORU:

Hipokampusun baş kısmının posterior sınırı aşağıdakilerden hangisi yapmaz?

Koroid pleksus;
Koroidal fissür;
Fimbrianın başlangıç kısmı;
Dentat girusun posterioru;
Anterior koroidal point.

Hipokampusun baş kısmı 3-4 adet hipokampal digitasyonlar ile karakterizedir ve bütün bu şekli yavru kedi patisine benzer. Hipokampal digitasyonların orjininin hipokampusun gelişimi esnasında oluşan zorluklara bağlı olduğu düşünülmektedir. Hipokampusun bir kısmı unkusun posterior segmentine doğru yönlenmiştir. Superiorda hipokampusun başı amigdalanın posteroinferior bölümü ile ilişkilidir ki bu bölümde temporal boynuzun tavanında ventrikül içine ilerlemiş çıkıntı şeklinde olup sıklıkla hipokampusun başının medial bölümü ile kaynaşmıştır. Önde hipokampusun başı temporal boynuzun unkal resesi ile komşudur. Unkal reses gerçekte kolleteral eminensin devamıdır.

Koroid pleksusun fimbrianın ve koroideal fissürün başlangıcı hipokampusun gövdesinin başlangıcıdır. Hipokampusun gövdesinin temporal boynuzun medial bölümünün tabanında anteroposterior, inferosuperior yönlenmeleri vardır ve lateral ventrikülün atriumuna doğru daralır. Medialinde forniksin fimbriası vardır, lateralde hipokampusun gövdesi kollateral eminensi ile ilişkilidir, bu da temporal boynuzun lateral duvarını yapar. Hipokampusun gövdesini seviyesinde medial duvarı koroidal fissür yapar. Medialde ambien sistern ile ambien sisternin kanatlarını birleştirir, ambien sisternin kanatlar kısmı ambien sisternin talamusun pulvinarının altında laterale açıldığı kısmıdır.

Talamusun pulvinarının intraventriküler bölümünün posteriorda (ki burası artrimun anterior duvarını yapar) hipokampusun yönünü değiştirir ve hipokampusun başında olduğu gibi, longitüdinal aksı transvers olarak oryante olur. Atriumda hipokampusun kuyruğu daha silindirik olur ve atriumun tabanının medial bölümünde devam eder. Lateralde kollateral trigon ile ilişkidedir (atriumun tabanının laterali); medialde hipokampusun kuyruğu kalkar, avis ile birleşir (atriumun medial duvarındaki inferior bulging). Bu nedenle mikroskobik olarak bakıldığında hipokampusun kuyruğu atriumun medial duvarına vardığında sonlanır, fakat mikroskobik olarak bakıldığında kuyruk, inferior splenial yüzeyi saran subsplenial girus olarak devam eder.

Fimbria

Hipokampusun ventriküler yüzeyi beyaz cevher ile kaplanmıştır, buna alveus denir. Bu yapı hipokampusun medial kenarında kalınlaşarak FİMBRİA’yı oluşturur. Alveus temporal lobun subkortikal beyaz cevherini temsil eder ve hipokampal allokorteksin subkortikal beyaz cevherini yapar. Temporal lobda fimbria dentat girusdan fibrodentat sulkus tarafından ayrılır. Fimbria forniksin başlangıç parçasıdır ve posteriora devam ederek kurus forniksi yapar; hipokampal allokorteksin subkortikal yayılımını temsil eder. Her kurus pulvinar talamusun posterior yüzeyinin etrafını çevreler ve supero mediale yükselip korpus kallozumun splenumunun alt yüzeyine gelir. Her iki kurusa hipokampal komussun tarafından birleştirilir ve korpus kallozumun gövdesinde forniksin gövdesi tabanın medial bölümünü yapar; foramen monro seviyesinde forniksin kolumnu foramen monronun anterior ve superior sınırını yapar. Daha sonra forniksin kolumnu ayrılır, predominant olarak anterior komussunun posterioruna (postkomussular lifler) ve inferiora yönlenecek ve posteriora 3 ventrikülün lateral duvarına doğru gelip üçüncü ventrikülün tabanında mamiller badiye ulaşır.

Amigdala

Hipokampus ile amigdala limbik sistemin çekirdeğini oluşturur. Yeni konseptte amigdala kompleksi ikiye ayrılır; temporal veya temel amigdala. Bunlar temporal loba lokalizedir ve extratemporal veya extended amigdala denilen kısmı lokal ventrikülün primordal tabanına lokalizedir ve bazal ön beynin bir parçasıdır. Burada temporal amigdala tartışılacaktır.

Temporal amigdala üç ana grupta klasifiye edilebilen gri cevher nükleuslarını içerir; basolateral, kortikomedial ve sentral grup. Semilunar girus temporal amigdalanın kortikal nükleusunun parçasıdır.

Nöroşirürjiyen bakış açısı ilk baktığımızda temporal amigdala tümüyle unkusun sınırları içerisinde lokalizedir; superiorda temporal amigdala globus pallidus ile herhangi bir belirgin sınır olmadan karışır, amigdalanın posterior bölümü inferiora doğru bulge göstererek hipokampus başının superior bölümüne doğru temporal hornun anterior bölümünün tavanında belirginleşir ve hatta bununla füz olur; medialde unkusun anterior ve posterior segmenti ile ilişkilidir. Anteroinferiorda anterosuperiorda sırası ile entorhinal alan ve unkusun anterior segmentinin semilunar girusu ile ilişkilidir.

Temporal amigdalanın inferior bölümünü temporal hornun tavanının anterior ucuna doğru şişkinlik gösterir ve unkal ressesin üzerinde devam eder. Temporal amigdala bu nedenle temporal hornun anterior duvarıdır ve buradan aynı zamanda hipokampusun başı inferior koroidal pointin anterioru ki burası temporal horndaki koroidal pleksusun başlangıcıdır.

Unkus ekstra ventriküler bir yapı olmasına rağmen temporal horn kavitesi ve içerikleri ile ilişki halindedir. Hipokampusun apeksinin ve anteriorunun laterali unkal ressesdir. Unkal resses gerçekte hipokampusun başını takiben mediale dönen kollateral eminensin devamıdır ve temporal boynuz kavitesinin en önemli kısmıdır; unkal resses antero mediale temporal hornun anterior duvarı ile ki burası amigdaladır, anterolateralde limen insula ile; superiorda hala amigdala ile; medialde unkusun apeksi ile ve hatta temporal horn kavitesi dilate olduğunda unkusun anterior segmenti ile ilişkilidir. Posteriorda hipokampusun başına komşudur.

Temporal hornun tavanı

Temporal hornun tavanı temporal stemin bölümüdür ve internal kapsülün retro lentiform ve sublentiform bölümlerini içerir; retroletiform bölüm parietoportin, oksipitopontin oksipitokollikular ve oksipitotektal lifleri ve aynı zamanda optik radyasyoyu içeren posterior talamik radyasyoyu ve oksipital ve paryetal loblar arasındaki interkonneksiyonları ve talamusun kaudal bölümünü içerir. İnternal kapsülün sublentiform bölümü temporopontin ve parietopontin lifler; superior temporal ve transvers temporal giruslar ile medial genikulat badi arasındaki akustik radyasyon, talamusla temporal lob ve insulayı bağlayan lifleri içerir. Korpus kallozumun tapetumu ile kaudat nükleusun kuyruğunda temporal hornun tavanının en önemli kısmı optik radyasyondur. Temporal hornun tavanı ile talamus arasında belirgin bir ayrım yoktur, çünkü lateral genikulat badiden gelen optik radyasyonun bütün lifleri ki talamusa bağlıdır. Bu nedenle temporal hornun tavanı talamusun lateral ekstensiyonu olarak düşünülür. Bu anatomik konsept temporal horna girildiğinde önemli rol oynar (trans sylvian veya lobektomi yaklaşımında olduğu gibi). Temporal horn çok mediale doğru rezeke edilmemelidir, çünkü talamusa zarar verebilir.

Koroidal fissür

Koroidal fissür talamus ile koroid pleksusun yapışığı yer olan forniks arasındaki yarıktır. Koroidal fissür “C” şeklindedir ve foramen monrodan, gövde atrium ve temporal horna kadar devam eder. İnferior koroidal point koroidal fissürün inferiordaki sonlanmasıdır. Unkusun hemen arkasında, talamusun lateral genilulat badisinin hafif anteriorunda ve altındadır. Buranın hemen önünde anterior koroidal arter temporal horna girer ve inferior ventriküler venin buradan çıkıp rosentalin bazal verine dökülür. Temporal hornda koroidal fissür superomedialde talamusun stria terminalisi ve inferolateralde fimbria arasındadır, koroid pleksus talamus ve fimbriaya tenia fimbria ve tenia koroidea ile yapışır ki bu yapılan ependimal örtüden ibarettir. Temporal lobda koroidal fissür hipokampusun gövde ve kuyruğu ile komşudur, hipokampusun başı unkusun posterior segmentinin komşusudur, koroidal fissürün değil.

Koroidal fissür temporal hornun posteriorunun 2/3’ünü medial duvarını yapar; ÇOK ÖNEMLİ ANATOMİK NİRENGİ NOKTASIDIR BEYİN CERRAHİSİ İÇİN. Temporal hornun koroidal fissürü temporal hornun medialindeki koroid pleksusu takip ederek bulunabilir; KOROİDAL FİSSÜRÜN LATERALİNDEKİ BÜTÜN YAPILAR TEMPORAL LOBA BAĞLIDIR VE KOROİDAL FİSSÜRÜN MEDİALİNDEKİ BÜTÜN YAPILAR TALAMUSA BAĞLIDIR VE HASARLANMAMALIDIRLAR. Temporal horndaki koroidal fissürün açılması ambien sistern ve içeriğinin görülmesini sağlar.

Entorhinal alan

Nöroşirürjide özellikle epilepsi cerrahisinde önemli histolojik yapıdır, bu alan parahipokampal girusun anterior 1/3’ü ve unkusun anterior segmentinin abterioinferior bölümü posteriorda parahipokampal girus üzerinde unkusun posterior polune kadar uzanır. Entorhinal alan bu nedenle temporal amigdala etrafında deniz kabuğu yapısını oluşturur. Lateralde önde rhinal sulkus arkada kollateral sulkus tarafından sınırlandırılır. Entorhinal alan 6 katlı mezokorteks yapısını içerir ve hipokampusla izokortikal assosiasyon korteksi, parietal ve frontal lob arasında eferent ve aferent bağlantıların iletişimini sağlamada önemli bir rol oynar.

Vasküler İlişkiler: Arteryel

Bu bölümde özellikle unkusun arteryel ilişkilerine yer ayrılacaktır. Bu durum özellikle nöroradyolojide ve amigdala hipokampal bölgedeki nöroşirürjikal prosedürler için önemlidir. Unkus ve medial temporal bölge ile komşuluk gösteren arterler:

İnternal karotid
Anterior koroidal
Posterior serebral
Orta serebraldir.

İnternal koroid arter

ICA 5 segmente bölünebilir, servikal, petroz, kavernöz, klinoidal ve supraklinoidal segment; internal karotid arterin supraklinoid segmenti dura materden çıkar (distal ring) ve klinoidal segmentin tavanını yapar, daha sonra intradural alana girer. Burada anterior klinoidin medialinde optik sinirin altında yer alır, daha sonra superiora, posteriora ve laterale anterior perforating substansa doğru yol alır. Anterior perforating substansın altında, sylvian fissürün medialinde anterior ve orta serebral arter bifurke olur. Bu segment unkusun anteromedial yüzüne (anterior segment) yakın komşudur.

Posterior kominikan arter

PCA internal karotid arterin supraklinoidal segmentinin posterior veya posterolateral duvarından çıkar ve tuber sineumun altında ve sella tursika ile okulamotor sinirin (III. sinir) posteromediale devam eder. İnterpedinküler sisternin liliequist membranını delmeden posterior serebral arter ile birleşir. Tümüyle sisternal bir gidişi olmasına rağmen araknoid membranın kılıfı tarafından sarılmıştır. Posterior kominikan arter gerçekte unkusun herhangi bir segmenti ile temas halinde değildir ve gidişi değişkendir. Bu çalışmadaki PCA’ler mesafeli olarak unkusun anteromedial yüzü ve unkal çentik ile komşudurlar.

Anterior koroidal arter

A Ch A posterior kominikan arter çıktıktan sonra daha distalden ICA’in posterolateral duvarından çıkar. A Ch A başlangıçtan posteriora, superiora ve İCA’in arkasında mediale doğru karotid sisternde yol alır, unkusun anteromedial yüzünün medialinde posterior kominikan arterin superolateralinde optik trakta ulaşır; bu noktada posterior kominikan arterden ayrılır, posteriora superiora ve laterale optik traktın altından yol alır, kurus serebri ve unkusun posteromedial yüzeyinin superior bölümü arasından kurural sisterne gider; intralimbik girusun posterior kenarını geçtikten sonra lateral ventrikülün temporal boynuzuna girer.

İnternal karotid arter ile temporal boynuz arasındaki bu yolculuk sırasında A Ch A sırası ile karotid ve kurural sisternlerle ilişkilidir; unkusun anteromedial ve posteromedial yüzleri sırası ile karotid ve kurural sisternlerin lateral duvarını yapar. A Ch A’in orjininin yüksekliği internal karotid arterin bifurkasyonunun yüksekliğine bağlıdır, buna rağmen A Ch A’in temporal boynuza giriş yeri sabittir. Kurural sisternin sınırları; superiora optik trakt, mediale kurus serebrinin üst bölümü ve lateralde unkusun posteromedial bölümünün üst kısmıdır.

Posterior serebral arter

PCA baziler arterin terminal dalından interpedinküler sisternde çıkar, dört segmente bölünür; P1 basılar bifurkasyon ile posterior kominikan arter arasındaki kısımdır; P2A posterior kominikan arter ile kurus serebrinin posterior sınırına yakın kısımdadır; P2P kurus serebrinin posterior kenarına yakın kısım ile midbrain’in posterior sınırı arasındadır; P3 posterior midbrain’de başlar, quadrgeminal sistern içinde devam eder. Kalkarin fissürün anterior sınırına kadar gelir; P4 PCA’in kortikal segmentini oluşturur.

PCA’in Pı segmenti tamamıyla sisternal olup unkus ile ilişkili değildir. P2A segmenti interpedinküler sisternden ambien sisterne girer kurus serebrinin etrafında döner, büyük kısmı ile unkusun posteromedial yüzeyinin superioruna komşudur.

Pı segmentinin ana dalları posterior perforen arterler; medial posterior koroidal uzun ve kısa sirkümflex, hipokampal ve sıklıkla P2’den çıkan posterior koroidal arterlerdir. Hipokampal formasyon dentat girus, fibrodentat ve hipokampal sulkus penetre eden hipokampal arterler tarafından beslenir. A Ch A’den posterior serebral arterin ana trankından (Uchimura arteri) ve inferior temporal, lateral posterior koroidal ve PCA’in splenial dallarından beslenir. Lateral posterior koroidal arterler hipokampal arterler gibi dentat girus, fibrodentat ve hipokampal sulkus gibi yapıları delerek değil de koroidal fissür yolu ile hipokampusa girerler. PCA sıkı olarak hipokampus ile ilişkilidir.

Bu arterin gidişini ve dallanma paternini anlamak için içinde bulundukları sisternal anatomiyi bilmek gerekir. Sisternleri anlamak da komşuluktaki nöral yapıları anlamakla mümkündür.

Kurural ve ambien sisternin sınırlarını tarif ederken mezosefalonun eksternal özelliklerinden bahsetmek gerekir; çünkü sıklıkla yanlış olarak isimlendirilmiştir; sagittal planda mezensefalon veya midbrain iki yarıma bölünmüştür, sağ ve sol serebral pedinküller; serebral pedinkül önde kurus serebri posteriorda tegmental bölüm (substansia nigra) olarak ikiye bölünmüştür. Midbrainin tegmental bölümü oblik koronal planın posteriorunda aquadakt’ın anteriorundaki yerdir, burası tektumdur ki burası da pretektal alan ve quadrgeminal alan veya corpora quadrgemina olarak adlandırılır. Kurus serebri, ki yanlış olarak serebral pedinkül olarak adlandırılır, gerçekte serebral pedinkülün sadece ön bölümüdür, gerçekte kurus serebri ve tegmentumu içerir.

Hali hazırda kurural ve ambien sisternin sınırları hakkında tartışmalar mevcuttur. Kurural sisternin lateralde unkus, medialde kurus serebri ve superiorda optik trakt tarafından sınırlandırılır; önde karotid sistern ile arkada ambien sisterni bağlar. İçinde bazal ven anterior koroidal arter ve posterior serebral arterin P2A segmenti yer alır. Diğer otörler de aynı sınırlar içinde fakat ambien sisternin superiorunda lokalize olduğunu iddia ederler.

Ambien sistern de aynı yapıları içerir sınırlarda benzer sadece unkusun posteromedial yüzüne komşudur. A Ch A inferior koroidal pointten girer ve posteriorda parahipokampal girus ve beyin sapına komşudur.

Orta serebral arter

OSA ant. perferating substas altında ICA’da ayrılır ve dört segmenti vardır. M1 Bifurkasyon ile limen insula arasında M2, insula ile ilişkili olan bütün dallardır. Bunlar limen insula ile temporalin frontalin veya paryetalin operkulası arasındadır, M3 temporal, frontal veya parietal operküla ilgili olan bütün dalları içerir. M4 sylvian fissürde çıkışından itibaren bütün kortikal dalları içerir.

Sadece M1 segmenti mezial temporal lob ile alakalıdır. Topografik anatomideki değişiklikler nedeniyle M1 segmenti proksimal ve distal yarı olarak ikiye ayrılır. Mı segmentinin proksimal yarısı superiorda anterior perfore edici substans ile posteriorda semilunar girus ve temporal amigdala ve temporalda unkusun entorhinal alanı ile komşuluk gösterir.

Unkus arterial komşulukları

Unkusun anterior segmentinin anteriorunda ICA’in supraklinoidal segmenti bulunur. P co A gerçekte unkus ile temas halinde değildir, çoğunlukla notch ile komşuluk içindedir.

A Ch A unkusun anterior segmenti ile komşudur, bu komşuluğun yüksekliği bifurkasya yüksekliği ile ilişkilidir. Posteriora, superiora ve laterale yönlenerek unkusun posteromedial yüzeyinin üst kısmında kurural sisterndedir. Sonuç olarak koroidal fissüre, inferior koroidal fissüre yakın bölgeden girer. İnferior koroidal point unkusun sadece posterior değil aynı zamanda superior sınırını yapar.

P2A segmenti % 88 olguda unkal notch seviyesinden geçer. Unkus ile yakın ilişki halinde olan önemli bir nöral yapı da okulamotor sinirdir. İnterpedinküler fossadan çıktıktan sonra, laterale, anteriora ve inferiora doğru yol alır. Kavernöz sinüsün posterior bölümünü delerek girer. Lateralde unkusun apeks bölümünün inferioruna komşudur; kavernöz sinüse girmeden önce unkusun anterior segmentinin altına lokalizedir.

Vasküler İlişkiler: Venöz

Esas olarak mezial temporal bölgenin baskın olan veni Rosenthal’ın Bazal venidir. Beynin derin venöz sistemi vertiküler ve sisternal grup olarak ikiye ayrılır. Mezial temporal bölgede hem sisternal hem de vertiküler venöz grup, Rosenthal’ın bazal venine dökülürler.

Bazal ven, anterior perforating substansın altından kaynak alır, buna da derin orta serebral, inferior striat, olfaktor, fronto-orbital ve ant. serebral venlerin birleşimi söz konusudur, bazal ve midbrain geçtikten sonra galen venine dökülür. 3 segmente ayrılır:

1.    Anterior veya striat segment; A. perforating substans ile kurus serebrinin anterior bölüm arasında yer alır.
2.    Orta veya pedinküler segment pedinküler venin bazal vene girdiği yerden başlar. Bu ikinci segment unkusun postero mediali ile kurus serebri arasındaki optik traktın altında yer alır.
3.    Posterior veya posterior mezensefalik segment.

Huang’ın yaptığı yayında bazal verin anjiyografik görüntüsünü sırt üstü yatmış ve ayakları antero-laterale yerleşmiş kurbağa bacağına benzetir.

Ayak kısmı striate segmenti ifade eder. Ayak bileğinin posterioru kurus serebrinin anterioruna lateralde unkusun verteksine, superiorda optik trakta komşudur; bacak kısmı anterior pedinküler sisterni gösterir, yukarda optik trakt, lateralde unkusun posteromedialinin üst kısım medialde kurus serebrinin üst kısmına komşudur. Diz kısmı ise kurus serebrinin en lateral kısmını işaret eder ve unkusun posterior segmentinin posterior kenarını yapar, burada inferior ventriküler ven katılır. Lateralde inferior koroidal point, superiorda lateral genikulat body’e girmeden önceki optik trakt inferiorda ambien sistern ile komşudur. Bu nedenle unkus anjiyografik olarak basal venin dizinin önünde yer alır. Baldır, posterior pedinküler ve posterior mesensefalik segmentleri içerir, medialde midbrain’in tegmentumu, lateralde parahipokampal girus, superiorda talamusun pulvinarının medial yüzüne, inferiorda ise ambien sisternin kanadına karşılık gösterir.

Talamusun pulvinar’ı (anlamı yastıktır) iki serbest yüzeyi vardır, inferior yüzey ki ambien sisternin tavanını yapar ve posterior yüzey iki yarıma bölünür; lateral yarım lateral vertikülün atriumunun anterior duvarı ve medial yarım quadrgeminal sistern.

TARTIŞMA

Neokortikal rezeksiyon

Standart subpial anterior temporal lobektomi 3 bölüme ayrılır:

  1. Neokortikal rezeksiyon,
  2. Hipokampotektomi,
  3. Amigdalektomi

temporal lobu ortaya koyduktan sonra kortikal rezeksiyon superior temporal girusu dâhil ederek/etmeyerek yapılabilir. Temporal horna doğru yapılacak diseksiyon figürlerdeki kadar kolay değildir. Burada kullanışlı olan nirengi noktaları tentoriumun kenarı preop olarak hastaların koronal görüntülerindeki açı önemlidir. Tavanından temporal horna girildikten sonra kollateral eminens ve hipokampus görülür ve neokortikal rezeksiyon kollateral eminensin medialine kadar ilerletilir. Bu da bazalde kollateral sulkusa kadarki kısmı rezeke ettiğinizi gösterir.

Hipokampektomi

En blok hipokampektomi 4 basamaklı anatomik nirengi noktalarına bağlıdır:

  1. koroidal fissürün açılması,
  2. anterior diseksiyon (hipokampusun başının serbestleştirilmesi)
  3. medial diskonneksiyon,
  4. posterior diskonneksiyon,

lateral diskonneksiyon neokortikal rezeksiyon esnasında yapılmıştır.

Temporal boynuz içinde koroid pleksus temporal boynuzun medial kenarında bulunabilir. Koroidal fissürün lateralinde yer alan bu tarz yapılar çıkarılabilir, medial yapılar korunmalıdır. Koroidal fissürün bulunması hipokampusun gövdesinin, kuyruğunun ve başının ortaya konulmasına yarar. Koroid fissür tenia fimbria ayrılarak açılır. Tenia fimbria koroid pleksusu fimbriaya bağlayan ependimal kattır, bu ayrım esnasında koroid pleksus talamusa yapışık olarak bırakılır. Koroidal fissürün anterior bölümü açılınca karşımıza ambien sisternin araknoidi görülür, içinde posterior serebral arter dalları bazen de bazal ven görülebilir. Koroidal fissürün posterior bölümü açıldığında hipokampusun badisinin medialine de görüntüye gelen yapı parahipokampal girusdur. Bu esnada koroid fissürün talamus tarafındaki çıkıntı pulvinardır.

Koroidal fissür açılıp ortaya konulduktan sonraki safha anterior diseksiyondur. Anterior diseksiyon hipokampusun başının önde ve inferiorda unkal ressesden temporal hornun medial duvarından ayrılması demektir.

Unkal resses ve hipokampusun baş kısmı temporal boynuzun medial duvarında inferior koroidal pointe kadar takip edilir. Unkal resses ve hipokampusun başı bize sırasıyla apeks ve unkusun posterior segmentine öncülük ederler, buranın çıkarılması apeks ve posteromedial yüzün medialindeki araknoidi ortaya koymayı sağlar; araknoid membran altından III. sinirin ve beyin sapını saran PCA’in P2A segmenti görülür. Bu iki yapının görülmesi unkusun apeks ve posteromedial bölümünün çıkarıldığını gösteren bulgudur; fakat bu bölümün superiorunu çıkarıldığı anlamına gelmez, bu nedenle hali hazırda çıkarılacak superior bölüm vardır.

Anterior temporal boynuzun anterior bölümü serbestleştirildikten sonra anterior diskonneksiyon lateralde kollateral eminensle devam eder. Anterior diskonneksiyon mediale ve posteriora doğru koroid pleksusa kadar devam eder; bu bölümden itibaren hipokampektominin 3. bölümü başlar, medial diseksiyon. Medial diseksiyon daha önce açılmış olan koroidal fissür kullanılarak medial temporal yapılarla kurural ve ambien sistern içinde ki yapılan arasındaki ilişki kesilmesi ile yapılır, araknoid görüldükten sonra hipokampal arterlerin kesilmesi ile ayırma yapılır.

Tenia fimbria yolu ile koroidal fissür açıldıktan sonra damarlarla birlikte olan ilave bir araknoid membran daha vardır ve temporal loba, hipokampusun başının altından ambien sisterne dik olarak girer. Bu araknoid membran hipokampal arter ve venleri hipokampal notch’a taşır. Hipokampusun başını serbestleştirmek için bu damarlar kesilir. Bu araknoid membran yukarıda unkusun posterior segmentinin inferior yüzeyini aşağıda parahipokampal girusda ayırır.

Şimdi hipokampus geri kalan kısmı medialde koroidal fissürden ayrılıp hipokampusun başı gibi serbest kalabilir. Bununla birlikte tenia fimbriayı ayırdıktan sonra (lateral posterior koroidal arter ve anterior koroidal arter, inferior ventriküler ven talamik yüzde intakt olarak kalmalıdır, çünkü koroid plexus ve talamusa yapıştığı kısım intakt kalır). Ambien sisternin araknoid zarı görüntüye gelir bir diğer ambien sisterne dik olarak giden bir araknoid membran daha vardır, bunlarda hipokampal sulkusa giren hipokampal arter ve venler vardır. Hipokampusun gövde ve kuyruğunu serbestleştirmek için bunların da kesilmesi gerekmektedir. Son diseksiyon bu hipokampal bölümde posterior diskonneksiyondur. Koroidal fissürde laterale orta fossa tabanında hipokampus çıkarılacağına bağlı olan kısımdır.

Eğer bütün hipokampus çıkarılmak durumunda ise kuyruğun sonun geldiğini işaret eden bulgu lateral ventrikülün atriumunun medial duvarındaki inferior prominens ki hipokampusun kuyruğunun kalkar avise birleştiği yedir.

Laterale medial temporal korteks ile mezial temporal yapılar (hipokampus, forniks ve parahipokampal girus) çıkarıldığında görülen yapılar; kurus serebri, tegmentum, PCA, Rosenthal’ın bazal veri, 4. sinir ve superior serebral arter.

Amigdalektomi

Bütün temporal veya principal amigdala unkusun sınırları içine lokalizedir. Subpial anterior temporal lobektomide unkusa lateralden subpial olarak yaklaşılır arterler burada çok önemli belirleyici noktalardır. Anteromedial unkus yüzeyi, ICA ve M1 segmentinin proksimal yarısına komşudur; unkusun verteksinin inferior bölümü okulamotor sinir ile komşudur; unkusun posteromedial yüzeyinin inferior ve superior bölümleri sırası ile PCA’nın P2A segmenti ve temporal horndan girmeden hemen önceki anterior koroidal arterin sisternal bölümüne komşudurlar. Yukarıda amigdala ve globus pallidus arasında keskin bir sınır yoktur.

Unkusun subpial rezeksiyonu araknoid membran altında görülen damarsal yapılara göre sınırlandırılabilir; yani nereye kadar devam etmeliyiz? Anteriorda ICA ve MCA’nın proksimal segmentinin görülmesi unkusun anteromedial yüzeyinin çıkarıldığını gösterir, posteromedial yüzeyin inferior bölümü çıkarıldığında PCA P2A segmenti görülür; asıl soru çıkarmanın superior sınırıdır, çünkü amigdala ile globus pallidus arasında bir sınır yoktur.

Eğer unkusun medial yüzünü verirsek superior limitin çıkarıldığının en çarpıcı göstergesi optik trakttır; fakat subpial çıkarma sırasında optik trakt görülmez. Bir diğer gösterge anterior koroidal arterin sisternal segmentidir; bu segment optik traktın hemen altında yer alır, posteromedial yüzeyin superioru ise inferior koroidal pointtir ve ameliyatta kolaylıkla ortaya koyulabilir. Anteriorda superior sınır ameliyatla ayrılabilen karotid bifurkasyon veya M1’in proksimal segmentidir.

Eğer ICA bifurkasyon veya proksimal M1 segmenti ile inferior koroidal point arasına (karotiko-koroidal çizgi) çizgi çizilebilirse, bu çizginin altında bütün unkus yer alır. İntraventriküler olarak amigdalanın posterior bölümü inferior koroidal pointin hemen anteriorundaki ventrikül tavanındaki çıkıntıdır, buradan geçer, çizginin altındaki parça çıkabilir. Bu çizginin superioruna çıkılması globus pallidusa zarar vereceği düşünülerek istenilmez, internal karatrel arterin biforkasyonun derinliklerindeki beyaz cevherde anterior perforating substansa zarar verebileceği için çıkarılmaz. Karotid-koroidal çizgi önemli bir operatif landmarkdır. MTS’ler için sonuç olarak, temporal lob hipokampus ve amigdala tamamen çıkarıldıktan sonra cerrah:

-    ICA
-    MCA
-    PcoA
-    AchA
-    PCA
-    III. Sinir
-    Basal ven
-    Kurus serebri
-    Lateral masessefalik sulkus ve ven
-    Mezensefalonun tegmentumu
-    Bazen 4 sinir ve superior serebraller arteri

görmelidir.

Kaynak:
Hung Tzu Wen MD Neurosurgery, Vol. 45, No. 3, September 1999

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr. Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz.


Beştepe Mah. Yaşam Cad. Neorama Plaza A Blok No:13/28 Söğütözü • Tel : (312) 425 80 32 • Mobil : (530) 926 4141 International Contacts
Her Hakkı Saklıdır © 2013 beyincerrahisi.org Web Tasarim: AdaNET epilepsicerrahisi.com | trigeminalnevralji.net