Travmatik Beyin Yaralanması

Travmatik beyin yaralanması (TBY) kafanın künt yada deliçi bir travma ile yaralanması sonucunda beyinin normal fonksiyonlarının bozulmasıdır. TBY başın aniden sertbir cüsme çarpmesi yada küçük parçaların kafatasını açıp beyne girmesi şekilinde olabilir TBY yaralanmasında şikayet ve bulgular hifif, orta ve ağır olabilir buda hasarlanan beyinin oranına bağlıdır. Hafif şikayetler mental durumda yada şuurda hafif değişiklik şeklinde olurken şiddetli olanlarda ise koma, uzun süre şuursuz kalma yada ölim ile sonuçlanabilir.

Sıklık

ABD’de yılda 1.7 milyon TBY olgusu olmaktadır. Yaklaşık olrak yine ABD’de 5.3 milyon insan bu hadiseden dolayı sekelli olarak yaşamarını sürdürmektedirler.

Sıklık ve demografik özellikler

1. Yıllık TBY’nın maliyeti ABD’de 48-56 milyar dolar kadardır.
2. Her yıl 235 000 hasta TBY nedeniyle hastaneye yatırılmaktadır. Bu sayı omurga yaralanmalarından dolayı yatıştan 20 kat daha fazladır
3. Erkekler  olguaraın % 78’ini yapar.
4.  TBY’larının ABD’de %50 ila 70’i motorlu araç kazaları sonrasında oluşmaktadır
5. TBY’larında ölüm sayısı ABD’de yılda 50000 kadar olup bunların yarısı olay esnası ile ilk iki saat arasında kaybedilemektedir. Kafa travmalarında ölüm tüm travmadan ölümlerin % 34’ünü yapar.

Kaynak: Centers for Disease Control and Prevention, Traumatic Brain Injury (TBI): Incidence and Distribution, 2004.

Traumatic Brain Injury Model System, University of Alabama at Birmingham, Introduction to Brain Injury – Facts and Stats, February, 2000

TBY’larında şikayet ve bulgular

1. kusma
2. uykulu hal
3. başağrısı
4. konfüzyon
5. felç
6. koma
7. şuur kaybı
8. göz bebeğinin genişlemesi
9. görme değişiklikleri (bulanık görme yada çift görme, ışığa hassasiyet göz hareketlerinin kaybı veya körlük)
10. beyin omurilik sıvısının (BOS) kanlı yada kansız olarak kulaktan yada burundan gelmesi
11. dengesizlik
12. nefes alma problemleri
13. yavaş nabız
14. yavaş nefes alma ve kan basıncında artma
15. kulak çınlaması veya duynmada değişme
16. konsantrasyonda zorluklar
17. uygunsuz duyusal cevaplar
18. konuşma zorlukları
19. yutma zorluğu
20. vücutta uyuşma karıncalanma
21. göz kapağının düşmesi yada yüzde felç durumu
22. barsak ve mesane kontrolünde zorluk

eğer TBY’dan şüpheleniyorsanız 112’yi arayıp acil yardım almalısınız.

Cerrahi lezyonlar

TBY konusunda tartışılınca kitle lezyonu terimide sık olarak kullanılır. Burada belli bir bölgedeki yaralanmanın beyinde basınç yaratması anlaşılır. TBY’daki en sık kitle lezyonu hemetom yada kontüzyondur.

Hematoma denince beynin içinde yada etrafında kan pıhtısı olduğu anlaşılır. Hematomlar beynin her yerinde olabilir. Epidural hematom denince beynin en dış zarı olan dura ile kafatasının içinde olan kanama anlaşılır. Subdurla kanama denilince kanamnın Dura ile araknoid zar arasında olması anlaşılır.

Beyin kontüzyünu beyin dokusunun travmatize olmasıdır. Mikroskopta incelendiğinde vücudumuzun bir yerini çarpınca olan morarma yada çürümeye benzer bir özellik gösterir. Beyin dokusunun ödemli ve etraf damarlardan gelmiş kanın olduğunu görürüz. Genellikle beyin kontüzyonu beynin frontal lobu denilen ön bölümde ve altta olur.

İntraserebral kanama denilince beyin içindeki kanama akla gelir. Travma sonrasında olabilir büyüklüğü ve yeri cerrahi yapıp yapmamada önemli karar verici göstergelerdir.

Subaraknoid kanama (SAK) araknoid zarın altındaki kanamadır ki burada BOS vardır yani kan sıvı içinde yayılım gösterebilir. Genellikle hafif düzeyde olur şidetli travmalarla beraber olan SAK’larda hidrofali gelişebilir

Diffüz injüriler (yaralanmalar)

TBY mikroskobik nöronal hasar yapabilir ve bu hasar CT de görülmemesine rağmen beyinin her yerinde yaygın olabilir. Bu gruptaki yaralanmaara diffüz beyin injürisi denilir. Bunlarda kitle etkisi yapan lezyonda olmayabilir.

Diffüz asonal injüri terimi benin nöronları arasında bağlantı kuran akson denilen liflerin hasar görmesini izah için kulanılır. Eüer hasarlanan akson sayısı fazla ise sinir hücreleri arasında ilişki kopacağı için hastalarda ciddi sekellere neden olabilir.

Bir diğer yaralanma tipi ise beynin bir kısmına yeterli kan gitmemesi sonucunda beslenme bozukluğu ile kendini gosteren iskemidir ve birçok TBY’lı hastada olabilir. Kanlanma özelikle TBY olan hastalarda hassas olduğu için çok önemlidir minimal kanlanmada bozulma olması çok etkileyebilir.

Kafa kemiği kırıkları

Sadece düz kırığı olan hastalara hrhengi birşey yapmaya gerek yoktur, burada sadece cizgi şeklinde kırık dışında bir bulgu yoktur. Buradaki asıl endişe edilmesi gereken konu hastanın kafa kemiğini kıracak kadar güçlü olan travmanın beyine zarar verme olasılığı olmasıdır. Kafa tabanındaki kırıklar kafa sinirlerinin çıkması ve burada fazla damarsal yapı olması nedeniyle önemlidir. Eğer kırıklar sinüzlere ulaşırsa ve dura mater de yırtılırsa beyin omurilik sıvısı (BOS) sinüslerden dışarı burundan veya kulaktan akabilir. Bu sızıntılar genellikle kendiliğinden durur. Bazı vakalarda lomber drenaj denilen belden BOS olan mesafeye kateter konulup BOS bu kateter ile dışarı alınabilir bu esnada BOS basıncı azaltılarak kafa tabanından gelen BOS kesilip tamir edebilir.

Çökme kırığı ise kafa tasında kırığın içeri doğru krater şeklinde girmesi ile olamaktadır. Bu tür kırıklar cerrahi gerektirebilir.

Teşhis

Tüm  travma  hastalarında yapıldığı gibi TBY hastalarda acil servisde muayeneden geçmektedir. Önce kalp ve akciğer fonksiyonları değerlendirilmektedir. Daha sonra sistemik muayene yapılıp en son nörolojik muayene yapılır. Nörolojik muayede en önemli değerlendirme Glaskow Koma skalası (GKS) ile yapılır. GKS’na ilaveten göz bebeklerinin ışıkta küçülüp küçülmediğine bakılır. Beyninde çok hasar yada büyük kanaması olan hastalarda gözbebeklerinin ışığa yanıt vermemesi ve geniş olması sözkonusu olabilir. Eüer tek taraflı göz bebeğinde büyüme varsa bu hastanın aynı tarafta kitle etkisi yapan kanaması olabilir. Bu testlerin yanında beyin sapı reflekslerini değerlendirmek için  gag veya korneal reflekslerde değerlendirilebilir.

Radyolojik testler

TBY hastasını değerlendirmek için altın standart CT  yapılmalıdır. Travma hastalarındaki en önemli patolojiler olan kanama veya kırıkların görüntülemesi için hızlı ve en etkili tetkik CT’dir. Birçok merkezde CT olması sebebi ile direk grafilerin kullanıması gittikçe azalmıştır.

MRI travmada pek kullanılmaz çünkü uzun sürer pratik değildir. Bu test tanı amaçlı olarak değilde hastanın travmasının derecesini görmek ve prognozun değerlendirilmesi için kullanılabilir.

Cerrahi tedavi

Birçok hasta acilden direk olarak ameliyathaneye alınır. Cerrahi esnasında kanama yada bası yapan kontüzyonlu doku çıkarılabilir. Cerrahi sonrasında hasta yoğun bakıma alınıp kafaiçi basıncı ölçülür.

Kafa travması olan diğer hastalarda acilden yoğun bakıma alınır. Kontüzyon yada hemetomkar birkaç saat yada gün içinde büyürse bu nedenle daha sonra ameliyata alınabilirler. Geciken kanamalar hastanın genel durumunu  bozulmasu veya intrakranial basıncının yükselmesi halinde teşhis edilir. Bu nedenle bu hastalara genellikle rutin kontrol CT yapılmalıdır. Bir çok hastada büyümedem müdahale etmek hastanın hayatını kurtarmak için daha faydallıdır.

Cerrahide önce etkilenen kısmım saçı traş edilir. Gerekli cilt kesisi yapıldıktan sonra kafa kemiği tek parça olarak çıkarılmaya çalışılır. Fakat parçalanmış ve enfekte olduğunu düşündüğümüz kemük parçalarını tek parça olarak çıkarmak yada tekrar yerine koymak uygun olmayabilir. Dura dikkatli bir şekilde açılmalı ve altındaki kanama yda kontüze doku çıkarılmalı kapatırken herhangi bir kanama olmadığına dikkat edilmeli. Dura mutlaka kapatılmalı kemik aşırı ödem yoksa kapatılmalıdır. Hasta yoğun bakıma tekrar alınmalıdır.

Tıbbi tedavi

Halen oluşan beyin hasarını tedavi edip tekrar normale dödürecek mucize  tedavi denilen birşey yoktur. Hastayı yoğun bakıma aldıktan sonra yapılan tedavinin amacı oluşan travmadan sonra oluşabilecek olan ikincil hasarı engellemektir. Örneğin hasarlı olan beynin kan basıncının düşmesine oldukça hassas olduğu bilinmektedir. Mesela hastanın kan basıncının normal de tutulması tedavinin önemli basamaklarıdır. Bununla beraber hastanın kafaiçi basıncınında azaltılması öenm arz edilmektedir. Diğer önemli veriler ise glukoz ve oksijen seviyesi normale çekilmelidir.

Bazı monitörizasyon araçları hastaların tedavisi için kullanmalıdır. Bunların en öenemlisi kafa içi basınç ölçülmesidir. Bir diğer monitör ise doku oksijenizasyonu ölşmektir.

Sonuçlar

Sonuçları değerlendirmek için en iyi değerlendirme aracı Glaskow sonuç skalası hafif kafa travmalarıda (Glaskow Koma Skalası: (GKS) 13-15 arsı). Başağrısı, başdönmesi, irritabilite.

Orta derecede şiddetli kafa travmasına maruz  kalan hastaların % 60 kadarı iyi iyişerken, %25 kadarı bazı sekellerle iyişemektediri. Ölüm ve bitkisel hayatta kalma oranı ise % 7-10 arasındadır.

En kötü sonuçlar ise şiddetli kafa travmaları sonrasında olmaktadır. Sadece % 25 ile 33 arasında hastada iyileşme saptanabilir. % 33 hasta bu travma sonrasında kaybedilir.

Yukardaki istatistikler kapalı kafa travmaları için geçerlidir. Ateşli silah yaralanması gibi delici silahlarla yaralanan hastalarda hastaneye gelinceye kadar hastaların %50 kadarı kaybedilir.

Kullanışlı olmasına rağmen GSS emosyonel ve kognitif problemleri değerlendirmek için yeterli değildir.

Glaskow koma skalası

Glaskow Sonuç Skalası

Kaynak;

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 1974; 81-84.

Teasdale G, Jennett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta Neurochir 1976; 34:45-55.

Rehabilitasyon

Kafa travması geçiren hasta  rehabilitasyon amacıyla fizik tedavi ve rahabilitasyon bölümünde yatırılabilir. Rehabiliytasyonun süretle iyileşme göstermesi hastanın sekelinin az olması ile orantılıdır. Şiddetli sekeli olan hastaların iyileşme züresi daha fazladır.

Genel kafa travmasını engellemeye yönelik öneriler

1. her motorlu araça binişte emniyet kemeri takılmalıdır
2. ilac alkol etkisinde iken hiçbir zaman araç kullanmayın
3. ateşli silahları ve mermileri ayrı yerlerde ve güvenli olarak saklayın
4. evde düşmenizi sağlayan araçları yürüme yolunuzdan ve koridorlardan kaldırın ışıklandırmanın iyi olmasını sağlayın

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz