Temporal Lob Anatomisi ve Anterior Temporal Lobektomi ve Amigdalohipokampektomi cerrahi Teknik
 
Kranial Ateşli Silah Yaralanmaları
Akromegalinin Tanısı ve Tedavisindeki Gelişmeler
Santral Sinir Sisteminin Parazitik Enfeksiyonları
Serebral Abseler - Beyin Abseleri
Beyin Abseleri
İlaca Dirençli Epilepsi Cerrahi İçin En Uygun Yaş Nedir
Orbitaya Transmaksiller Yaklaşım
Serbellopontin Açı ve Posterior Fossa Kraniyal Sinirlerinin Retrosigmoid Yaklaşım İle Mikrocerrahi Anatomisi
İntratekal Baklofen Tedavisi (MS İçin) Baklofen Pompası
SSS Tümörlerinin WHO Grade'in Sınıflandırılması
Serebral Metastazlar
Düşük Dereceli Glial Tümürlerinde Tedavi
Folstein Mini Mental Durum Testi
Serebral Metastazlar
Temporal Boynuzun Yerinin Belirlenmesi
Glial Tümörler ve Tedavisi
Karotidendarterektomi
Karotid Endarterektomi
Dirençli Epilepside Tanı ve Tedavi Alternatifleri
Nükseden Malign Glial Tümörlerde Reoperasyon
Trigeminal Nevralji; Tanımlama ve Klasifikasyon
Serebral Kanama
I Posterior Servikal Dekompresyon
Servikal Laminektomi ve Foraminotomi
Laminoplasti
İntradural Spinal Kord Tümörlerinde Cerrahi
Ünilateral ve Bilateral Faset Dislokasyonlarında
Vasküler Malformasyonlar
Karotid Endarterektomi
Lomber Disk Hernileri
SSS Tümörlerinin WHO Grade’ine Göre Sınıflandırılması
Tıbbi Tedaviye Dirençli Epilepside Derin Beyin Stimülasyonu Kullanımı
Kraniyofarenjiom
Cep Telefonları ve Beyin Tümörleri: Uzun Dönem Epidemiyolojik Verilerin Gözden Geçirilmesi ile Yapılan Çalışma
Hipofiz Adenomu
Nükseden Malign Glial Tümörlerde Reoperasyon

TEMPORAL LOB ANATOMİSİ VE ANTERİOR TEMPORAL LOBEKTOMİ VE AMİGDALOHİPOKAMPEKTOMİ CERRAHİ TEKNİK

Prof. Dr. Ersin Erdoğan

Birçok özellik temporal lobu eşsiz bir bölge olmasını sağlar.
Histolojik; Allokortex (üç katlı) prepriform alan unkusun semilunar girusu ve hipokampus. Mezokorteks (altı katlı) Parahipokampal girus. İzokortex (altı katlı)
Superior, orta, inferior ve transvers temporal girus ve fusiform girus
Bu da primitif allokartexden (mesial temporal alandaki) daha sonra oluşan lateral temporal kortexe geçiş sağlar.
Kortikal organizasyondaki bu diferansiyasyon bazı tumörlerin ve epilepsinin burayı tercih etmesinde önemli rol oynar.

Anatomik olarak, temporal lob. Aynı zamanda özellikler içerir.
Superior yüzeyi sylvian fissunun temporal operkulumu ki burada orta serebral arter beynin neredeyse lateral bölümünün tamamına dallarını buradan verir. Sylvian fissür kranial anevrizmalar yerleşiminin en sık olduğu yerdir ve aynı zamanda beyin cerrahisi yaklaşımlarının büyük bir bölümü bu fissür aracılığı ile olur. Temporal lobun mezial bölümü mezial temporal lob epilepsisi ile yüksek oranda ilişkilidir. Bu yapı talamusdan koroidal fissur ile ayrılır. Bu yapı beyin cerrahisi tarafından temporal lobu beyinden ayırırken kullanılan en önceki landmarktır. Anevrizmalar sıklığına ilaveten AVM ve kavernoz malformasyon gibi vasküler patolojilerin de lokalizasyonu burasıdır. Sphenoidal kanadın arkasında yer alması sebebiyle temporal lob kafa travmasına sık maruz kalan ve bu nedenle cerrahi uygulanan bir yerdir.

TEMPORAL LOB ANATOMİSİ:
GENEL KURALLAR

Nöral İlişkileri

Temporal lobun sınırları tartışmalıdır, frontal ve paryetal lobdan sylvian fissürün posterior ramusu tarafından ayrılır ve oksipital lobdan lateral paryeto temporal çizgi ile ayrılır. Bu çizgi, lateral düzeydeki pariotooksipital fissurun girintisinden başlayıp preoksipital notch’a uzanır. Bu çizginin posterior bölümünde temporal oksipital lobdan ayrılır. Temporo-oksipital çizgi ile temporal lob paryetal lobdan ayrılır. Bu çizgi, sylvian fissürün posterior ramusun posterior ucundan başlar lateral paryetotemporal çizginin ortasına kadar uzanır. Bazal yüzeyde oksipitial lobdan bazal parieto temporal çizgi ile ayrılır. Bu çizgi preoksipital nocth ile paryetooksipital fissurun inferior son noktası arasında yer alır.
Anatomik olarak, temporal lob posteriora doğru lingual girus olarak, oksipital loba devam eder. Fonksiyonel olarak bazal yüzeydeki parahipokampal girus singular girus olarak superiora doğru devam eder.
Temporal lob insula ile temporal stem sayesinde birleşir, anterior ve medialde amigdala ile globus pallidus ile birleşir, anterior ve lateralde limen insula ile bazal frantal loba birleşir. Unkusun arkasında kalan temporal lobun medial kısmı talamusdan koroidal fissür yolu ile ayrılır.

Temporal lobun 4 yüzeyi vardır:
1.Bazal yüzeyi
2.Lateral yüzeyi
3.Superior veya operküler yüzeyi
4.Mezial yüzeyi

Bazal yüzeyinde lateralden mediale,
1.İnferior temporal girus
2.Oksipito-temporal sulkus
3.Fuziform girus
4.Kollateral sulkus
5.Parahipokampal girus lateral yüzeyi

   Superior middle, inferior girus superior ve inferior sulkus ile ayrılır.

Superior yüzeyi aynı zamanda operküler yüzey olarak da adlandırılır. Sylvian fissürün temporal operkulumunu oluşturur.
3 morfolojik bölümü vardır
Planum polare
Helsh’s girus
Planum temporale

Tam olarak insuladan globus palidus ve talamusdan ayrıldığında temporal lobun oksipital loba doğru olan kısmı ayağı düşündürür. Oksipital lob kalkaneusu petroz kemik üzerindeki temporal lobun kavsi plantal arkı temporal lobun orta fossaya aşagıya inen kısmı ise plantal prominance’yi yapar. Ayağın dorsal kısmı ise temporal operkulum yakadan bakılan hali ile resimlendirilir. (Buradaki fark lateral yüzeydeki temporal giruslar nedeniyledir. Temporal operkulum lateralde yüksektir ve lateralden mediale doğru alçalır.) Syndaktilik 2 ve 5 parmaktan planum polare olarak isimlendirilir.(temporal operlumun anterior parçası).Hallux unkus tarafından temsil edilir. Hallux ile 2 parmak arası temporal lobun dosal yüzeyinin ilerleyen rhiral sulkus tarfından prezante edilir. Lateralden bakıldığında lateral yüzey 3 temporal girus tarafından prezante edilir ve medialden bakıldığında temporal lob; unkus, parahipokampal girusun medial kenarını yapan subikulum, ince dentat girus, koroidal fissür ve fimbria tarafından oluşturulur. Temporal lobun bazal yüzeyi düze yakındır medial temporal yüzey laterale nazaran daha incedir önden bakıldığında temporal lob lateralden mediale doğru iner.

Kemik ilişkileri:

Anteriorda temporal lob ana olarak sfenoid kemiğin büyük kanadına komşudur.Tabanda orta fossa taban ve petroz kemik ile ilişkilidir lateralde, posteriorunda paryetal kemik ile ilişkili olmasına rağmen temporal kemiğin squamoz parçası ile ilişkilidir. Mezial temporal lob bölümü tentoral oluğun üzerine  lokalizedir ve normal olarak (fizyolojik olarak) tentoriumun serbest kenarından doğru herniyedir ve burda karotid, kurural, interpedinküler ve ambien sisternlerle komşudur.

MEZİAL TEMPORAL LOB ANATOMİ:

Bu lokalizasyona yerleşen patolojilerin çokluğu ve yaygınlığına rağmen burasının anatomisi hâlihazırda beyin cerrahları için zorluk göstermektedir.

Otore göre nöroşirurjikal açıdan bakıldığında mezial temporal lob anatomisi bazı önemli kavramları bilmeyi gerektirmektedir.
1.Unkusun bölümleri ve cerrahi limiti.
2.Unkus ile hipokampusun ilişikleri.
3.Unkus ile temporal boynuz kavitesinin ilşikleri.
4.Unkus, temporal amigdala ve hipokampusun ilişikleri.
5.Unkus ile internal karotid, posterior kominikan, anterior koroidal posterior serebral ve orta serebral arter ve Roshental’in bazal veni ilişkisi.
6.Unkusun anjiografik karekterizasyonu.
7.Temporal boynuzun koroidal fissürünün temporal lob cerrahisindeki rolü.
8.Temporal amigdaların cerrahi limiti.

Nöral Komşuluklar

Mezial temporal lobu oluşturan nöral yapılar;
Parahipokampal girus
Unkus
Hipokampus
Fimbria
Dentat girus
Amigdala tarafından yapılır.

Parahipokampal girus:

Parahipokampal girus temporal lobun bazal ve mezial yüzeyler arasındaki geçiş alanını yapar. Anteriordan posteriora doğru yayılır anterior ucunda mediale devriye olur ve posteriora kıvrılarak unkusu yapar. Posteriorda korpus kallozumun spleniumun hemen altında anterior kalkanin sulkus tarafında bölünmüş, bu bölünme ile superiorda posteriora doğru singulat girusun istmusuna devam ederken, inferiorun da posteriora doğru kalkarin sulkusun tabanında lingual girus olarak devam eder.

Parahipokampal girus tentoriumun kenarını takip eder ve posteriordan beyin sapını saran (Tentorium kenarının yaptığı gibi) superiorda parahipokampal girus hipokampal sulkus tarafından dentat girusdan ayrılır. Lateralde parahipokampal girus posterior bölümünde kollateral sulkus tarafından sınırlanır; ki bu yapı temporal hornun tabanının lateral kısmında superiora doğru çıkıntı yapar buna anteriorda kollateral eminens, posteriorda kollateral trigon denir; bu yapıyı anjiografik olarak sınırlandırmak için posterior serebral arterin inferior temporal dalını takip etmek gerekmektedir. Çünkü bu arter kollateral sulkusun içinde fusiform girus yüzeyini beslemek için çıkıncaya kadar hareket eder.

Anterior bölümünde parahipokampal girus rhinal sulcus tarafından sınırlanır. Rhinal sulkus parahipokampal girusun entorhinal alanının lateral sınırını işaret eder. Anteriorda parahipokampal girus sphenoidin büyük kanadı ile ilişkilidir, anterosuperiorda unkus ile ilişkilidir. Unkal çentik yukarda unkusun posterior segmentinin inferior yüzeyi ile aşağıda parahipokampal girusu ayırır. Medialde parahipokampal girus tentoriumun serbest kenarı ve ambien sisternin içeriği ile ilişkilidir. Parahipokampal girus değişik komponentleri vardır. Bunlar; subikulum, presubikulum, parasubikulum ve entorhinal alandır. Subikulum parahipokampal girusun medial kavisli kenarıdır.

Unkus:

Unkusun latice anlamı ‘çengel’dir. Parahipokampal girusun anterior bölümü tarfından oluşturulur ve medial ayrılıp posteriora kıvrılması ile oluşur. Bu oluşum unkus ile parahipokampal girus arasında bir şekil yapar buna ‘unkal çentik’ denir.

İnferiorda unkus parahipokampal girusdan ‘unkal çentik’ ile ayrılır.

Önde unkusun parahipokampal girusun ön bölümü ile herhangi bir keskin sınırı yoktur. ÜSTTE UNKUS GLOBUS PALLİDUS İLE DEVAM EDER. Unkus lateralde temporal polden rhinal sulkus ile ayrılır. Daha önce de bahsedildiği gibi unkusu normal olarak tentorial kenara mediale doğru herniye olur.
Bazalden bakıldığı zaman unkusun ok başı şekline benzeyen ve ucu mediali gösterir apeksi şekil eder bunun anterior ve posterior segmenti vardır. Posterior segment inferiorda parahipokampal girusdan unkal çentik ile ayrılır. Unkusun bütün şekli ve kompomentleri medialden daha iyi görülür. Unkusun bütün şekli kare tabanlı piramidin ortadan bölünmüş (diyagonal olarak) yarısına benzer. Yukardan ve medialden bakıldığında bu yarım piramid anterior ve posterior duvarı oluşturur. Posterior duvar üst ve alt yanına transfer olarak çizilen bir fissür ile kesilir. Bu yazıda anterior duvar, kenar ve posterior duvarın üst yarısı sırası ile anterior segment, apex ve posterior segment, enine kesen fissür unkal çentiktir ve unkusun posterior segmenti superiorda, parahipokampal girus inferiorda olacak şekilde ayrılır. Unkusun anterior segmenti tek bir yüzey şeklindedir buna anteromedial yüzey denir. Posterior segment iki yüzeyden oluşur; posterior medial ve inferior yüzey ki bu unkal çentiğin üst duvarını oluşturur. Her iki segment yukarıya doğru amigdale ve plobus pallidus arasındaki junctionda birleşir.

Unkus beş küçük girus ve unkusun anteromedial yüzeyinin anterior bölümünü yapar. Entorhinal alanın bir kısmını içerir. Semilunar, ambien girus anterior segment, unsinate girus, bant of giacomini ve intralimbik girus posterior segment bağlıdır.

Unkusun anterior segmenti veya anterior yüzeyi parahipokampal girusa bağlıdır ve semilunar ile ambiyen girus isimli iki küçük girus burada lokalizedir. Semilunar girus bu bölümün üst yüzeyini kapsar ve inferiorda sulkus anularis tarafından sınırlandırılır; ambien girus ise semilunar girusun medial ve inferorunda yer alır. Bu alanın antero-inferior bölümü, entorhinal alan tarafından çevrelenmiştir ve bu alan anterior inferiorda parahipokampal girusun entorhinal alanı ile devam eder. Anteromedial yüzey proksimal sylvian fissür ve karotid sistern ile ilişkili olup anterior perforating substance’ın posterolateral sınırını yapar.

Posterior Segment, hipokampus ile ilişkilidir. İki yüzeyi vardır; posteromedial ve inferior yüzeyler. Posteromedial yüzey 3 küçük girus ile kaplıdır bunlar anteriordan posteriora; Unsinat girus, band of Giacomini ve intralimbik girusdur. Bu girusların dağılımı ve anterior segmentteki iki girus ile beraber toplam 5 girus yukarıya yapışmış beş parçalı kabak görüntüsü verir. Unkusun posteromedial yüzeyinin inferior ve superior bölümü sırası ile kurural ve ambien sistern ile ilişki halindedir. Unkusun posterior ve superior inferior koroidal pointtir. Buradan temporal boynuzun koroidal plexsus başlar ki burası aynı zamanda anterior koroidal arterin koroidal fissüre girdiği yerdir.
Unkus posterior segmentinin altında yer alan inferior yüzey sadece alttan görülür ve parahipokampal girus çıkarmak gerekir. Burası unkus çentiğin superior dudağıdır ve anteriordan posteriora unkusun external digitasyonları (unsinat girus), band of Giacomini ve intralimbik girus ile kaplanmış olarak unkal çentiğin inferior dudağı parahipokampal girus tarafından yapılır.

Unsinat girus 2 veya 3 external digitasyonlar ile aralarından sagital sulkuslarla ayrılmış unkusun posteromedial yüzeyinde bulunan yapılardır. Hipokampal allokorteksin konvulasyonudur. İntravetriküler olarak hipokampusun başındaki hipokampal digitasyonlarla karşılıklı gelmektedir ve hipokampal formasyonunun esas olan CA1 alanını yaparlar.

Eksternal digitasyonlar band of Giacominiden anterior hipokampal sulkus ile ayrılır. Bond of Giacominiye aynı zamanda dentat girusun kuyruğu adı verilir. Aynı zamanda dentat girusun ana özelliği olan dentikulasyonları göstermezler. Dentat girus dentikulasyonlarını kaybeder fibrodentat sulkus ile birleşir ve unkal çentiğin tavanına girer.

İntralimbik girus, hipokampal formasyonun CA3 ve CA4 sektörlerini içerir. Bunun posterior çıkıntısı unkusun posterior kenarını yapar ve kulak şeklindedir. Burası fimbrianın yapışma yeridir. Fimbria intralimbik girus yaklaşırken genişler ve intralimbik girusun yüzeyine yayılır.

Ön taraftan bakıldığında, unkusun anteromedial segmenti superiora doğru aralarında herhangi bir sınır olmadan semilunar girus (kortikal amigdala) ile globus pallidus arasındaki bileşkeye doğru devam eder. Semilunar girusun lateral ve anterioru ile globus pallidus LİMEN İNSULADIR.

Dentat girus

Dentat girus hipokampus ile beraber birbirine yapışık iki silindir şeklindedir. Koronal kesitte her ikisi ‘c’ harfi şeklindedir. Hipokampusun oluşturduğu “C” nin konkavitesi inferomediale doğru iken dentat girusun oluşturduğu “C” nin konkavitesi süperolaterale doğrudur. Fibrodentat ve hipokampal sulkuslar sırası ile yukarıda fornixin fimbriasını inferiorda parahipokampal girusu dentat girusdan ayırır.
Dentat girus ismini diş şeklinde görünümünden alır; margo dentiküları belirgindir ve ana olarak orta bölümünde yer alır. Dentat girus anteriorda giacomini bantı ile devam eder. Buna aynı zamanda dentat girusun kuyruğu denir. Posteriorda ise fasiolar girus ile devam eder burası pürüzsüz gri banttır ve arkada spleniumda kavisidir. Korpus kallozumun üzerinde insideum priseum olarak devam eder, paraterminal girus olarak sıralanır.

Hipokampus

Mezial temporal bölgenin intravertikuler komponentleri arasında temporal boynuzun tabanının medialini yapan bir yapıdır. 3 bölüme ayrılabilir; baş, gövde ve kuyruk. Hipokampusun baş bölgesi anterior en büyük bölümüdür. Önce anteriora sonra mediale doğru yönelir. Temporal boynuzun medial sonunda hipokampusun başı vertikal olarak yukarı kalkar ve laterale kıvrılır, koroidal fissürün anteriorunda temporal boynuzun medialini yapar. Hipokampusun baş kısmı koroid plexusun olmadığı tek kısımdır. Hipokampusun baş kısmının posteriorunun sınırı fimbrianın başlangıç kısmı ve korondal fissür ile karakterizedir.

SORU:

Hipokampusun baş kısmının posterior sınırı aşağıdakilerden hangisi yapmaz?

Koroid plexus;
Koroidal fissur;
Fimbrianın başlangıç kısmı;
Dentat girusun posterioru;
Anterior koroidal point.

Hipokampusun baş kısmı 3-4 adet hipokampal digitasyonlar ile  karakterizedir ve bütün bu şekli yavru kedi patisine benzer. Hipokampal digitasyonların orjininin hipokampusun gelişimi esnasında oluşan zorluklara bağlı olduğu düşünülmektedir. Hipokampusun bir kısmı unkusun posterior segmentine doğru yönlenmiştir. Superiorda hipokampusun başı amigdalanın posteroinferior bölümü ile ilişkilidir ki bu bölümde temporal boynuzun tavanında ventrikül içine ilerlemiş çıkıntı şeklinde olup sıklıkla hipokampusun başının medial bölümü ile kaynaşmıştır. Önde hipokampusun başı temporal boynuzun unkal ressesi ile komşudur. Unkal reses gerçekte kolleteral eminensin devamıdır.

Koroid pleksusun fimbrianın ve koroideal fissirun başlangıcı hipokampusun gövdesinin başlangıcıdır. Hipokampüsün gövdesinin temporal boynuzun medial bolumunun tabanında anteroposterior, inferosuperior yönlenmeleri vardır ve lateral vertikülün atriumuna doğru daralır. Medialinde fornixin fimbriası vardır lateralde hipokampusun gövdesi kollateral eminensi ile ilşkilidir bu da temporal boynuzun lateral duvarını yapar. Hipokampusun gövdesini seviyesinde medial duvarı koroidal fissür yapar. Medialde amibien sistern ile ambien sisternin kanatlarını birleştirir, ambien sisternin kanatlar kısmı ambien sisternin talamusun pulvinarının altında laterale açıldığı kısmıdır.

Talamusun pulvinarının intraventriküler bölümünün posteriorda (ki burası artrimun anterior duvarını yapar) hipokampusun yönünü değiştirir ve hipokampusun başında olduğu gibi, longitüdinal aksı transvers olarak oriante olur. Atriumda hipokampusun kuyruğu daha silindirik olur ve atriumun tabanının medial bölümünde devam eder. Lateralde kollateral trigon ile ilişkidedir (atriumun tabanının laterali); medialde hipokampusun kuyruğu kalkar avis ile birleşir (atriumun medial duvarındaki inferior bulging). Bu nedenle mikroskobik olarak bakıldığında hipokampusun kuyruğu atriumun medial duvarına vardığında sonlanır, fakat mikroskobik olarak bakıldığında kuyruk, inferior splenial yüzeyi saran subsplenial girus olarak devam eder.

Fimbria

Hipokampusun ventriküler yüzeyi beyaz cevher ile kaplanmıştır; buna alveus denir. Bu yapı hipokampusun medial kenarında kalınlaşarak FİMBRİA’yı oluşturur. Alveus temporal lobun subkartikal beyaz cevherini temsil eder ve hipokampal allokortexin subkortikal beyaz cevherini yapar. Temporal lobda fimbria dentat girusdan fibrodentat sulkus tarafından ayrılır. Fimbria fornixin başlangıç parçasıdır ve posteriora devam ederek kurus fornixi yapar; hipokampal allokartexin subkortikal yayılımını temsil eder. Her kurus pulvinar talamusun posterior yüzeyinin etrafını çevreler ve supero mediale yükselip korpus kallozumun splenumunun alt yüzeyine gelir. Her iki kurura hipokampal komussun tarafından birleştirilir ve korpus kollazumun gövdesinde fornixin gövdesi tabanın medial bölümünü yapar; foramen monro seviyesinde fornixin kolumnu faramen monronun anterior ve superior sınırını yapar. Daha sonra fornixin kolumnu ayrılır predominant olarak anterior komussunun posterioruna (postkomussular lifler) ve inferiora yönlenecek ve posteriora 3 vertikulun lateral duvarına doğru gelip üçüncü vertikulun tabanında mamiller badiye ulaşır.

Amigdala

Hipokampus ile amigdala limbik sistemin çekirdeğini oluşturur. Yeni konseptte amigdala kompleksi ikiye ayrılır; temporal veya temel amigdala. Bunlar temporal loba lokalizedir ve extratemporal veya extended amigdala denilen kısmı lokal ventrikulun primordal tabanına lokalizedir ve bazal ön beynin bir parçasıdır. Burada temporal amigdala tartışılacakdır.

Temporal amigdala üç ana grupta klasifiye edilebilen gri cevher nükeuslarını içerir; basolateral, cortikomedial ve sentral grup. Semilunar girus temporal amigdalanın kortikal nukleusunun parçasıdır.
Noroşirürjyen bakış açısı ilk bakdığımızda temporal amigdala tümüyle unkusun sınırları içerisinde lokalizedir; superiorda temporal amigdala globus pallidus ile herhangi bir belirgin sınır olmadan karışır, amigdalanın posterior bölümü inferiora doğru bulge göstererek ile hipokampus başının superior bölümüne doğru temporal hornun anterior bölümünün tavanında belirginleşir ve hatta bununla füz olur; medialde unkusun anterior ve posterior segmenti ile ilşkilidir. Anteroinferiorda anterosuperiorda sırası ile entorhinal alan ve unkusun anterior segmentinin semilunar girusu ile ilişkilidir.

Temporal amigdalanın inferior bölümünü temporal hornun tavanının anterior ucuna doğru şişkinlik gösterir ve unkal ressesin üzerinde devam eder. Temporal amigdala bu nedenle temporal hornun anterior duvarıdır ve buradan aynı zamanda hipokampusun başı inferior koroidal pointin anteroru ki burası temporal horndaki koroidal plexusun başlangıcıdır.

Unkus ekstra ventriküler bir yapı olmasına rağmen temporal horn kavitesi ve içerikleri ile ilişki halindedir. Hipokampusun apeksinin ve anteriorunun laterali unkal ressesdir. Unkal resses gerçekte hipokampusun başını takiben mediale dönen kollateral eminensin devamıdır ve temporal boynuz kavitesinin en önemli kısmıdır; unkal resses antero mediale temporal hornun anterior duvarı ile ki burası amigdaladır, anterolateralde limen insula ile; superiorda hala amigdala ile; medialde unkusun apeksi ile ve hatta temporal horn kavitesi dilate olduğunda unkusun anterior segmenti ile ilşkilidir. Posteriorda hipokampusun başına komşudur.

Temporal hornun tavanı

Temporal hornun tavanı temporal stemin bölümüdür ve internal kapsülün retro lentiform ve sublentiform bölümlerini içerir; retroletiform bölüm parietoportin, oksipitopontin oksipitokollikular ve oksipitotektal lifleri ve aynı zamanda optik radyasyoyu içeren posterior talamik radyasyoyu ve oksipital ve poryetal loblar arasındaki interkonneksiyonları ve talamusun kaudal bölümünü içerir. İnternal kapsülün sublentiform bölümü temporopontin ve parietopontin lifler; superior temporal ve transves tamporal giruslar ile medial geninükülat bodi arasındaki akustik radyasyo, talamusla temporal lob ve insulayı bağlayan lifleri içerir. Karpus kallozumun tapetumu ile kaudat nukleusun kuyruğunda temporal hornun tavanının en önemli kısmı optik radyasyondur. Temporal hornun tavanı ile talamus arasında belirgin bir ayrım yoktur, çünkü lateral genikulat badiden gelen optik radyasyonun bütün lifleri ki talamusa bağlıdır. Bu nedenle temporal hornun tavanı talamusun lateral extensiyonu olarak düşünülür. Bu anatomik konsept temporal horna girildiğinde önemli rol oynar(trans sylvian veya lobektomi yaklaşımında olduğu gibi). Temporal horn çok mediale doğru rezeke edilmemelidir çünkü talamusa zarar verebilir.

Koroidal fissür

Koroidal fissür talamus ile koroid plexusun yapışığı yer olan fornix arasınadaki yarıktır. Koroidal fissür “C” şeklindedir ve foramen monrodan, gövde atrium ve temporal horna kadar devam eder. İnferior koroidal point koroidal fissürün inferiordaki sonlanmasıdır. Unkusun hemen arkasında, talamusun lateral genilulat badisinin hafif anteriorunda ve altındadır. Buranın hemen önünde anterior koroidal arter temporal horna girer ve inferior vertiküler venin buradan çıkıp rosentalin bazal verine dökülür. Temporal hornda koroidal fissür superomedialde talamusun stria terminalisi ve inferolateralde fimbria arasındadır, koroid plexus talamus ve fimbriaya tenia fimbria ve tenia koroidea ile yapışır ki bu yapılan ependimal örtüden ibarettir. Temporal lobda koroidal fissür hipokampusun gövde ve kuyruğu ile komşudur, hipokampusun başı unkusun posterior segmentinin komşusudur koroidal fissürün değil.
Koroidal fissür temporal hornun posteriorunun 2/3 ünü medial duvarını yapar; ÇOK ÖNEMLİ ANATOMİK NİRENGİ NOKTASIDIR BEYİN CERRAHİSİ İÇİN. Temporal hornun koroidal fissürü temporal hornun medialindeki koroid plexusu takip ederek bulunabilir; KOROİDAL FİSSÜRÜN LATERALİNDEKİ BÜTÜN YAPILAR TEMPORAL LOBA BAĞLIDIR VE KOROİDAL FİSSÜRÜN MEDIALİNDEKİ BÜTÜN YAPILAR TALAMUSA BAĞLIDIR VE HASARLANMAMALIDIRLAR. Temporal horndaki koroidal fissürün açılması ambien sistern ve içeriğinin görülmesini sağlar.

Entorhinal alan

Nöroşirurjide özellikle epilepsi cerrahisinde önemli histolojik yapıdır, bu alan parahipokampal girusun anterior 1/3’ü ve unkusun anterior segmentinin abterioinferior bölümü posteriorda parahipokampal girus üzerinde unkusun posterior polune kadar uzanır. Entorhinal alan bu nedenle temporal amigdala etrafında deniz kabuğu yapısını oluşturur. Lateralde önde rhinal sulkus arkada kollateral sulkus tarafından sınırlandırılır. Enterhinal alan 6 katlı mezokortex yapısını  içerir ve hipokampusla izokortikal assosiasyon korteksi, parietal ve frontal  lob arasında eferent ve aferent bağlatıların iletişimini sağlamada önemli bir rol oynar.

Vasküler İlişkiler: Arteryel

Bu bölümde özellikle unkusun arteryel ilşkilerine yer ayrılacaktır. Bu durum özellikle nororadyolojide ve amigdala hipokampal bölgedeki noroşırujikal prosedürler için önemlidir. Unkus ve medial temporal bölge ile komşuluk gösteren arterler:
İnternal karotid
Anterior koroidal
Posterior serebral
Orta serebraldir.

İnternal koroid arter

ICA 5 segmente bölünebilir, servikal, petroz, kavernöz, klinoidal ve supraklinoidal segment; internal karotid arterin supraklinoid segmenti dura materden çıkar (distal ring) ve klinoidal segmentin tavanını yapar daha sonra intradural alana girer. Burada anterior klinoidin medialinde optik sinirin altında yer alır daha sonra superiora, posteriora ve laterale anterior perforating substansa doğru yol alır. Anterior perforating substansın altında, sylvian fissürün medialinde anterior ve orta serebral arter bifurke olur. Bu segment unkusun antromedial yüzüne (anterior segment) yakın komşudur.

Posterior kominikan arter

PCA internal karotid arterin supraklinoidal segmentinin posterior veya posterolateral duvarından çıkar ve tuber sineumun altında ve sella tursika ile okulamotor sinirin (III. sinir) posteromediale devam eder. İnterpedinküler sisternin liliequist membranını delmeden posterior serebral arter ile birleşir. Tümüyle sisternal bir gidişi olmasına rağmen araknoid membranın kılıfı tarafından sarılmıştır. Posterior kominikan arter gerçekte unkusun herhangi bir segmenti ile temas halinde değildir ve gidişi değişkendir. Bu çalışmadaki PCA ler mesafeli olarak unkusun anteromedial yüzü ve unkal çentik ile komşudurlar.

Anterior koroidal arter

A Ch A.  posterior kominikan arter çıktıktan sonra daha distalden ICA in posterolateral duvarından çıkar. A Ch A başlangıçdan posteriora, superiora ve İCA in arkasında mediale doğru karotid sisternde yol alır, unkusun anteromedial yüzünün medialinde posterior kominikan arterin superolateralinde optik trakta ulaşır; bu noktada posterior kominikan arterden ayrılır, posteriora superiora ve laterale optik traktın altından yol alır, kurus serebri ve unkusun posteromedial yüzeyinin superior bölümü arasından kurural sisterne gider; intralimbik girusun posterior kenarını geçtikten sonra lateral vertikülün temporal boynuzuna girer.
İnternal karotid arter ile temporal boynuz arasındaki bu yolculuk sırasında A ch A sırası ile karotid ve kurural sisternlerle ilişkilidir; unkusun anteromedial ve posteromedial yüzleri sırası ile karotid ve kurural sisternlerin lateral duvarını yapar. A ch A ‘in orjininin yüksekliği internal karotid arterin bifurkasyonunun yüksekliğine bağlıdır, buna rağmen A ch A.’in temporal boynuza giriş yeri sabittir. Kurural sisternin sınırları; superiora optik trakt, mediale kurus serebrinin üst bölümü ve lateralde unkusun posteromedial bölümünün üst kısmıdır.

Posterior serebral arter

PCA baziler arterin terminal dalından interpedinküler sisternde çıkar dört segmente bölünür; P1 basılar bifurkasyon ile posterior kominikan arter arasındaki kısımdır; P2A posterior kominikan arter ile kurus serebrinin posterior sınırına yakın kısımdadır; P2P kurus serebrinin posterior kenarına yakın kısım ile midbrain’in posterior sınırı arasındadır; P3 posterior midbrain’de başlar quadrgeminal sistern içinde devam eder. Kalkarin fissürün anterior sınırına kadar gelir; P4 PCA in kortikal segmentini oluşturur.

PCA in Pı segmenti tamamıyla sisternal olup unkus ile ilişkili değildir. P2A segmenti interpedinküler sisternden ambien sisterne girer kurus serebrinin etrafında döner, büyük kısmı ile unkusun posteromedial yüzeyinin superioruna komşudur.

Pı segmentinin anadalları posterior perforen arterler; medial posterior koroidal uzun ve kısa sirkümflex, hipokampal ve sıklıkla P2’den çıkal posterior koroidal arterlerdir. Hipokampal formasyon dentat girus, fimbrodentat ve hipokampal sulkus penetre eden hipokampal arterler tarafından beslenir. A ch A’den posterior serebral arterin ana trankından (Uchimura arteri) ve inferior temporal, lateral posterior koroidal ve PCA’in splenial dallarından beslenir. Lateral posterior koroidal arterler hipokampal arterler gibi dentat girus, fibrodentat ve hipokampal sulkus gibi yapıları delerek değilde koroidal fissür yolu ile hipokampusa girerler. PCA sıkı olarak hipokampus ile ilşkilidir.
Bu arterin gidişinin ve dallanma paternini anlamak için içinde bulundukları sisternal anatomiyi bilmek gerekir. Sisternleri anlamak da komşuluktaki nöral yapıları anlamakla mümkündür.

Kurural ve ambien sisternin sınırlarını tarif ederken mezosefalonun external özelliklerinden bahsetmek gerekir; çünkü sıklıkla yanlış olarak isimlendirilmiştir; sagital planda mezensefalon veya midbrain iki yarıma bölünmüştür, sağ ve sol serebral pedinküller; serebral pedinkül önde kurus serebri posteriorda tegmental bölüm (substansia nigra) olarak ikiye bölünmüştür. Midbrainin tegmental bölümü oblik koronal planın posteriorunda aquadakt’in anteriorundaki yerdir burası tektumdur ki burasıda pretektal alan ve quadrgeminal alan veya corpora quadrgemina olarak adlandırılır. Kurus serebri ki yanlış olarak serebral pedinkül olarak adlandırılır, gerçekte serebral pedinkülün sadece ön bölümüdür ki gerçekte kurus serebri ve tegmentumu içerir.

Hali hazırda kurural ve ambien sisternin sınırları hakkında tartışmalar mevcuttur. Kurural sisternin lateralde unkus, medialde kurus serebri ve superorda optik trakt tarafından sınırlandırılır; önde karotid sistern ile arkada ambien sisterni bağlar. İçinde bazal ven anterior koroidal arter ve posterior serebral arterin P2A segmenti yer alır. Diğer otörler de aynı sınırlar içinde fakat ambien sisternin superiorunda lokalize olduğunu idda ederler.
Ambien sistern de aynı yapıları içerir sınırlarda benzer sadece unkusun posteromedial yüzüne komşudur. A ch A inferior koroidal pointten girer ve posteriorde parahipokampal girus ve beyin sapına komşudur.

Orta serebral arter

OSA ant. Perferating substas altında ICA’da ayrılır ve dört segmenti vardır. M1 Bifurkasyon ile limen insula arasında M2, insula ile ilişkili olan bütün dallardır. Bunlar limen insula ile temporalin frontalin veya paryetalin operkulası arasındadır, M3 temporal, frontal veya paryetal operküla ilgili olan bütün dalları içerir. M4 sylvian fissürde çıkışından itibaren bütün kortikal dalları içerir.
Sadece M1 segmenti mezial temporal lob ile alakalıdır. Topografik anatomideki değişiklikler nedeniyle M1 segmenti proksimal ve distal yarı olarak ikiye ayrılır. Mı segmentinin proksimal yarısı superiorda anterior perfore edici substans ile posteriorda semilunar girus ve temporal amigdala ve temporalda unkusun entorhinal alanı ile komşuluk gösterir.

Unkus arterial komşulukları

Unkusun anterior segmentinin anteriorunda ICA’in supraklinoidal segmenti bulunur. P co A gerçekte unkus ile temas halinde değildir çoğunlukla notch ile komşuluk içindedir.
A ch A unkusun anterior segmenti ile komşudur bu komşuluğun yüksekliği bifurkasya yüksekliği ile ilişkilidir. Posteriora, superiora ve laterale yönlenerek unkusun posteromedial yüzeyinin üst kısmında kurural sisterndedir. Sonuç olarak koroidal fissüre, inferior koroidal fissüre yakın bölgeden girer. İnferior koroidal point unkusun sadece posterior değil aynı zamanda superior sınırını yapar.
P2A segmenti % 88 olguda unkal notch seviyesinden geçer. Unkus ile yakın ilişki halinde olan önemli bir nöral yapı da okulamotor sinirdir. İnterpedinküler fossadan çıktıktan sonra, laterale, anteriora ve inferiora doğru yol alır. Kavernöz sinüsün posterior bölümünü delerek girer. Lateralde unkusun apeks bölümünün inferioruna komşudur; kavernöz sinüse girmeden önce unkusun anterior segmentinin altına lokalizedir.

Vasküler İlişkiler: Venöz

Esas olarak mezial temporal bölgenin baskın olan veni Rosenthal’ın Bazal venidir. Beynin derin venöz sistemi vertiküler ve sisternal grup olarak ikiye ayrılır. Mezial temporal bölgede hem sisternal hemde vertiküler venöz grup, Rosenthal’ın bazal venine dökülürler.
Bazal ven, anterior perforating substansın altından kaynak alır buna da derin orta serebral, inferior striat, olfaktor, fronto-orbital ve ant. serebral venlerin birleşimi söz konusudur, bazal ve midbrain geçtikten sonra galen venine dökülür.3 segmente ayrılır:

1.Anterior veya striat segment; A. perforating substans ile kurus serebrinin anterior bölüm arasında yer alır.
2.Orta veya pedinküler segment pedinküler venin bazal vene girdiği yerden başlar. Bu ikinci segment unkusun postero mediali ile kurus serebri arasındaki optik traktın altında yer alır.
3.Posterior veya posterior mezensefalik segment.

Huang’ın yaptığı yayında bazal verin anjiografik görüntüsünü sırt üstü yatmış ve ayakları antero-laterale yerleşmiş kurbağa bacağına benzetir.
Ayak kısmı striate segmenti ifade eder. Ayak bileğinin posterioru kurus serebrinin anterioruna lateralde unkusun verteksine, superiorda optik trakta komşudur; bacak kısmı anterior pedinküler sisterni gösterir yukarda optik trakt, lateralde unkusun posteromedialinin üst kısım medialde kurus serebrinin üst kısmına komşudur. Diz kısmı ise kurus serebrinin en lateral kısmını işaret eder ve unkusun posterior segmentinin posterior kenarını yapar burada inferior ventriküler ven katılır. Lateralde inferior koroidal point, superiorda lateral genikülat body’e girmeden önceki optik trakt inferiorda ambien sistern ile komşudur . Bu nedenle unkus anjografik olarak basal venin dizinin önünde yer alır. Baldır, posterior pedinküler ve posterior mesensefalik segmentleri içerir, medialde midbrain’in tegmentumu, lateralde parahipokampal girus, superiorda talamusun pulvinarının medial yüzüne, inferiorda ise ambien sisternin kanadına karşılık gösterir.

Talamusun pulvinar’ı (anlamı yastıktır) iki serbest yüzeyi vardır inferor yüzey ki ambien sisternin tavanını yapar ve posterior yüzey iki yarıma bölünür; lateral yarım lateral vertikülün atriumunun anterior duvarı ve medial yarım quadrgeminal sistern.

TARTIŞMA

Neokortikal rezeksiyon

Standart subpial anterior temporal lobektomi 3 bölüme ayrılır:
1-Neokortikal reseksiyon,
2-Hipokampotektomi,
3-Amigdalektomi

temporal lobu ortaya koyduktan sonra kortikal rezeksiyon superior temporal girusu dâhil ederek/etmeyerek yapılabilir. Temporal horna doğru yapılacak diseksiyon figürlerdeki kadar kolay değildir. Burada kullanışlı olan nirengi noktaları tentoriumun kenarı preop olarak hastaların koronal görüntülerindeki açı önemlidir. Tavanından temporal horna girildikten sonra kollateral eminens ve hipokampus görülür ve neokortikal rezeksiyon kollateral eminensin medialine kadar ilerletilir. Buda bazalde kollateral sulkusa kadarki kısmı rezeke ettiğinizi gösterir.

Hipokampektomi

En blok hipokampektomi 4 basamaklı anatomik nirengi noktalarına bağlıdır:
1-koroidal fissürün açılması,
2-anterior diseksiyon (hipokampusun başının serbestleştirilmesi)
3-medial diskonneksiyon,
4-posterior diskonneksiyon,
lateral diskonneksiyon neokortikal rezeksiyon esnasında yapılmıştır.
Temporal boynuz içinde koroid plexus temporal boynuzun medial kenarında bulunabilir. Koroidal fissürün lateralinde yer alan bu tarz yapılar çıkarılabilir medial yapılar korunmalıdır. Koroidal fissürün bulunması hipokampusun gövdesinin, kuyruğunun ve başının ortaya konulmasına yarar. Koroid fissür tenia fimbria ayrılarak açılır. Tenia fimbria koroid plexusu fimbriaya bağlayan ependimal kattır, bu ayrım esnasında koroid plexus talamusa yapışık olarak bırakılır. Koroidal fissürün anterior bölümü açılınca karşımıza ambien sisternin araknoidi görülür, içinde posterior serebral arter dalları bazen de bazal ven görülebilir. Koroidal fissürün posterior bölümü açıldığında hipokampusun badisinin medialine de görüntüye gelen yapı parahipokampal girusdur. Bu esnada koroid fissürün talamus tarafındaki çıkıntı pulvinardır.

Koroidal fissür açılıp ortaya konulduktan sonraki safha anterior diseksiyondur. Anterior diseksiyon hipokampusun başının önde ve inferiorda unkal resesden temporal hornun medial duvarından ayrılması demektir.
Unkal resses ve hipokampusun baş kısmı temporal boynuzun medial duvarında inferor koroidal pointe kadar takip edilir. Unkal reses ve hipokampusun başı bize sırasıyla apex ve unkusun posterior segmentine öncülük ederler, buranın çıkarılması apeks ve posteromedial yüzün medialindeki araknoidi ortaya koymayı sağlar; araknoid membran altından III. sinirin ve beyin sapını saran PCA’in P2A segmenti görülür. Bu iki yapının görülmesi unkusun apeks ve posteromedial bölümünün çıkarıldığını gösteren bulgudur; fakat bu bölümün sıperiorunu çıkarıldığı anlamına gelmez, bu nedenle hali hazırda çıkarılacak superior bölüm vardır.

Anterior temporal boynuzun anterior bölümü serbestleştirildikten sonra anterior diskonneksiyon lateralde kollateral eminensle devam eder. Anterior diskonneksiyon mediale ve posteriora doğru koroid pleksusa kadar devam eder; bu bölümden itibaren hipokampektominin 3. bölümü başlar, medial diseksiyon. Medial diseksiyon daha önce açılmış olan koroidal fissür kullanılarak medial temporal yapılarla kurural ve ambien sistern içinde ki yapılan arasındaki ilişki kesilmesi ile yapılır, araknoid görüldükten sonra hipokampal arterlerin kesilmesi ile ayırma yapılır.
Tenia fimbria yolu ile koroidal fissür açıldıktan sonra damarlarla birlikte olan ilave bir araknoid membran daha vardır ve temporal loba, hipokampusun başının altından ambien sisterne dik olarak girer. Bu araknoid membran hipokampal arter ve venleri hipokampal notch’a taşır. Hipokampusun başını serbestleştirmek için bu damarlar kesilir. Bu araknoid membran yukarda unkusun posterior segmentinin inferior yüzeyini aşağıda parahipokampal girusda ayırır.

Şimdi hipokampus geri kalan kısmı medialde koroidal fissürden ayrılıp hipokampusun başı gibi serbest kalabilir. Bununla birlikte tenia fimbriayı ayırdıktan sonra (lateral posterior koroidal arter ve anterior koroidal arter, inferior ventriküler ven talamik yüzde intakt olarak kalmalıdır, çünkü koroid plexus ve talamusa yapıştığı kısım intakt kalır). Ambien sisternin araknoid zarı görüntüye gelir bir diğer ambien sisterne dik olarak giden bir araknoid membran daha vardır bunlarda hipokampal sulkusa giren hipokampal arter ve venler vardır. Hipokampusun gövde ve kuyruğunu serbestleştirmek için bunların da kesilmesi gerekmektedir. Son diseksiyon bu hipokampal bölümde posterior diskonneksiyondur. Koroidal fissürde laterale orta fossa tabanında hipokampus çıkarılacağına bağlı olan kısımdır.

Eğer bütün hipokampus çıkarılmak durumunda ise kuyruğun sonun geldiğini işaret eden bulgu lateral vetrikülün atriumunun medial duvarındaki inferior prominens ki hipokampusun kuyruğunun kalkar avise birleştiği yedir.
Laterale medial temporal korteks ile mezial temporal yapılar (hipokampus,fornix ve parahipokampal girus) çıkarıldığında görülen yapılar ;kurus serbri, tegmentum, PCA, Rosenthal’ın bazal veri, 4. sinir ve superior serebral arter.

Amigdalektomi

Bütün temporal veya principal amigdala unkusun sınırları içine lokalizedir. Subpial anterior temporal lobektomide unkusa lateralden subpial olarak yaklaşılır arterler burada çok önemli belirleyici noktalardır. Anteromedial unkus yüzeyi, ICA ve M1 segmentinin proksimal yarısına komşudur; unkusun verteksinin inferior bölümü okulamotor sinir ile komşudur; unkusun posteromedial yüzeyinin inferior ve superior bölümleri sırası ile PCA’nın P2A segmenti ve temporal horndan girmeden hemen önceki anterior koroidal arterin sisternal bölümüne komşudurlar. Yukarıda amigdala ve globus pallidus arasında keskin bir sınır yoktur.
Unkusun subpial rezeksiyonu araknoid membran altında görülen damarsal yapılara göre sınırlandırılabilir; yani nereye kadar devam etmeliyiz? Anteriorda ICA ve MCA’nın proksimal segmentinin görülmesi unkusun anteromedial yüzeyinin çıkarıldığını gösterir, posteromedial yüzeyin inferior bölümü çıkarıldığında PCA P2A segmenti görülür; asıl soru çıkarmanın superior sınırıdır çünkü amigdala ile globus pallidus arasında bir sınır yoktur.
Eğer unkusun medial yüzünü verirsek superior limitin çıkarıldığının en çarpıcı göstergesi optik trakttır; fakat subpial çıkarma sırasında optik trakt görülmez. Bir diğer gösterge anterior koroidal arterin sisternal segmentidir; bu segment optik trahtın hemen altında yer alır posteromedial yüzeyin superioru ise inferior koroidal pointtir ve ameliyatta kolaylıkla ortaya koyulabilir. Anteriorda superior sınır ameliyatla ayrılabilen karotid bifurkasyon veya M1’in proksimal segmentidir.

Eğer ICA biforkasyonu veya proksimal M1 segmenti ile inferior koroidal point arasına (karotiko-koroidal çizgi) çizgi çizilebilirse, bu çizginin altında bütün unkus yer alır. İntravetriküler olarak amigdalanın posterior bölümü inferior koroidal pointin hemen anteriorundaki ventrikül tavanındaki çıkıntıdır buradan geçer çizginin altındaki parça çıkabilir. Bu çizginin superioruna çıkılması globus pallidusa zarar vereceği düşünülerek istenilmez internal karatrel arterin biforkasyonun derinliklerindeki beyaz cevherde anterior perforating substansa zarar verebileceği için çıkarılmaz. Karotid-koroidal çizgi önemli bir operatif landmarkdır. MTS’ler için sonuç olarak, temporal lob hipokampus ve amigdala tamamen çıkarıldıktan sonra cerrah:
-ICA
-MCA
-PcoA
-AchA
-PCA
-III. Sinir
-Basal ven
-Kurus serebri
-Lateral masessefalik sulkus ve ven
-Mezensefalonun tegmentumu
-Bazen 4 sinir ve superior serebraller arteri
görmelidir.

Kaynak:
Hung Tzu Wen MD Neurosurgery, Vol. 45, No. 3, September 1999

 

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz

 

Selanik Cad. No : 44 / 17 Kızılay / ANKARA • Tel : (312) 425 80 32 • Mobil : (530) 926 4141
Her Hakkı Saklıdır © 2013 beyincerrahisi.org Web Tasarim: AdaNET