facebook
Trigeminal Nevralji Derleme

Geleneksel olarak tic douloureux olarak adlandırılan trigeminal nevralji, yüzün bir bölgesinde spontan ve ortaya çıkan elektrik şoku benzeri veya bıçaklayan ağrı paroksizmleri ile karakterize kronik nöropatik ağrı bozukluğu. Kötü yaşam kalitesi ve ağır vakalardaki intihar hastalığa atfedilmiştir.

Trigeminal nevraljinin bir sınıflandırması birkaç profesyonel topluluk tarafından benimsenmiştir ve Uluslararası Hastalık Sınıflandırması, 11. Revizyondaki (ICD-11) tanımının temelini oluşturur.

Klinik Özellikler ve Tanı
Trigeminal nevralji tanısı klinik olarak konulur ve üç ana kritere dayanır: ağrı, trigeminal sinirin bir veya daha fazla bölümünün bölgesiyle sınırlıdır; ani, yoğun ve çok kısa (<1 saniye ila 2 dakika, ancak genellikle birkaç saniye) ve “şok” veya “elektrik hissi” olarak tanımlanan ağrı paroksizmleri; ve yüzdeki veya ağız içi trigeminal bölgedeki normalde ağrı yapması beklenmeyen uyaranların tetiklediği ağrı. Tetiklenmiş paroksismal ağrı, trigeminal nevraljiye özgüdür ve hastaların% 91 ila 99'u tarafından rapor edilir 4-6 ve bunun trigeminal nevraljinin patognomonik özelliği olabileceğini gösterir.

Trigeminal nevraljinin ağrısı en sık olarak trigeminal sinirin ikinci (maksiller) veya üçüncü (mandibular) bölümünün dağılımını etkiler, yüzün sağ tarafı sol tarafa göre daha sık etkilenir. Bilateral trigeminal nevralji nadirdir ve altta yatan nörolojik bir hastalık veya kafatasını etkileyen nörolojik olmayan bir bozukluk nedeniyle olan fasiyal nevraljiyi düşündürmelidir. Trigeminal nevralji görülme sıklığı kadınlarda erkeklere göre daha yüksektir ve yaşla birlikte artar.

Yüz ağrısının pek çok biçimi, trigeminal nevralji ile özleştirilmişir, ancak bunlar, bazen "atipik yüz ağrısı" veya "ağrılı trigeminal nöropati" kategorisi altında sınıflandırılan farklı hastalıklar olma olasılıkları yüksektir. Kafa derisinin arka üçte birlik kısmı, dış kulak (tragus hariç) ve çene kenar ve altını örten deri, trigeminal sinir tarafından innerve edilmez ve trigeminal nevraljiye bağlı ağrı alanları değildir (Şekil 1) ; bu bölgelerdeki ağrı, alternatif bir hastalığı düşündürür.


Trigeminal nevraljinin ağrısı, günlük yaşamın genel hareketleri tarafından tetiklenebilir ve  

 

Şekil 1 Trigeminal Sinirin İnovasyon Bölgeleri ve Tetikleyici Bölge Dağılımı.
Panel A, üç trigeminal dalın innervasyon bölgesini göstermektedir: oftalmik, maksiller ve mandibular. Panel B ve C, Ocak 2015 ve Aralık 2019 tarihleri ​​arasında Roma'daki Sapienza Üniversitesi Nöropatik Ağrı Merkezi'nde görülen klasik trigeminal nevraljili 120 hastadan alınan verilere dayanarak sırasıyla yüz ve ağızda tetik bölge dağılımını göstermektedir (ekstraoral ve intraoral bölgelerin tetikleme bölgesi örtüşme profiline izin veren özel bir yazılım ile). Renkler, her bölgede bir tetikleme bölgesi bildiren hasta sayısını temsil eder; bu sayı 2 hastadan (Panel B'deki en üst noktalar gibi grimsi lavanta) 28 hastaya (turuncu) kadar değişmektedir. Hastaların ağızda sınırlı bir tetikleme bölgesi bölgesini tanımlamadaki zorlukları nedeniyle, ağız içi bölgedeki tetikleme bölgelerinin sayısı, konuşmanın veya çiğnemenin ana tetikleme manevrası olduğunu bildiren hasta sayısından daha azdır.

tetikleyiciler, küçük duyusal bölgelerdedir - örneğin, bir peçetenin veya havlunun üst dudağa dokunması veya hatta hassas yüzdeki bir bölgeye temas eden bir esinti bunu başlatabilir. Ağrının yeri her zaman duyusal bir tetikleyicinin bulunduğu yer ile uyumlu değildir. Örneğin, alt dudağın içindeki ve çevresindeki uyaranlar şakakta ağrıya neden olabilir veya burnun yan kısımlarındaki duyusal tetikleyiciler, alına veya üst dudağa doğru yayılan şok benzeri bir ağrıya neden olabilir. Bir hasta grubunun spesifik tetikleme manevraları Tablo 1'de gösterilirken ağrıya neden olan tetik bölgelerinin dağılımı Şekil 1'de gösterilmektedir. Çok az hasta tetikleyicinin olmadığını bildirmiştir. Trigeminal nevralji muayenesi, hasta otururken ve tamamen hareketsiz dururken yüzün gözlemlenmesini içerir. Kendiliğinden gelişen trigeminal nevralji paroksizmiyle doktor, hastanın farkında olmadığı bir göz kırpma veya küçük bir ağız hareketi fark edebilir. Daha seyrek olarak, paroksismal atak sırasında, yüz kaslarında “tik konvülsif” olarak adlandırılan kuvvetli kasılma meydana gelebilir. Bazı hastalar hafif hipoestezi alanlarını bildirmesine rağmen, yüzün duyusal muayenesi, trigeminal nevralji vakalarında genellikle anormal değildir ve tanı koydurmaz.

Tablo 1. Klasik Trigeminal Nevraljili 120 Hastanın Ağrısını Tetiklendiği Manevralar


Tetik Şekli

Hasta Sayısı (%)

Günlük Yaşamdaki Aktiviteler

 

Konuşma

71 (59)

Yüz Yıkama

52 (43)

Çiğneme

49 (41)

Diş Fırçalama

43 (36)

Yüz kurulama

43 (36)

Yemek yeme

23 (19)

İçme

17 (14)

Traş olma

16 (13)

Makyaj yapma

7 (6)

Saç tarama

2 (2)

Saç yıkama

2 (2)

Özel hareketler

 

Yutma

13 (11)

Burun kanatlarının şişmesi

11 (9)

Yüze hafif dokunma

106 (88)

Çene hareketi

7 (6)

Baş hareketi

7 (6)

Esneme

7 (6)

Gövde öne eğme

5 (4)

Dudaklerın  hareketi

5 (4)

Sesin yükseltilmesi

5 (4)

Gülme

3 (3)

Göz hareketleri

2 (2)

Dil hareketleri

2 (2)

Trigeminal Nevralji Tipleri ve Nedenleri
Üç tür trigeminal nevralji tanımlanmıştır: klasik, ikincil ve idiyopatik. En yaygın olan klasik tip, aşağıda tarif edildiği gibi, trigeminal sinir kökünün intrakraniyal vasküler sıkışmasından kaynaklanır. Sorumlu damar genellikle, trigeminal sinir kökünde morfolojik değişikliklere neden olan süperior serebellar arterdir. Vakaların yaklaşık % 15'ini oluşturan ikincil trigeminal nevralji, multipl skleroz veya serebellopontin açıda bir tümör gibi bir nörolojik hastalığa atfedilebilir; bu, trigeminal sinirin kök giriş bölgesini değiştirir veya siniri başka şekilde sıkıştırır. Herhangi bir görünür sinir rahatsızlığına neden olmayan idiyopatik trigeminal nevralji, vakaların yaklaşık % 10'unu oluşturur.

Klasik ve sekonder trigeminal nevraljinin klinik özellikleri benzerdir, ancak sekonder trigeminal nevraljili hastalar genellikle daha gençtir, yüzün bir kısmında duyu kaybı daha olasıdır ve iki taraflı ağrıya sahip olma olasılığı daha yüksektir. Trigeminal nevralji klinik olarak birbirinden ayırt edilemez olabilir bu durumda manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile multipl sklerozu, gadolinyumlu seriler ile serebellopontin kitle tanısını ortaya koymak mümkün olabilir. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, ailede klasik veya idiyopatik trigeminal nevralji öyküsü olan hastalarda voltaj geçişli iyon kanallarını kodlayan genlerde nadir varyantlar gösterdi, ancak bu bulgunun sıklığı ve klinik önemi bilinmemektedir.

Klasik Trigeminal Nevraljide Nörovasküler Kompresyon
Son birkaç on yılda, klasik nevralji formu Peter Jannetta ve diğerlerinin çalışmaları ile ortaya çıkarıldı ve intrakraniyal mikrovasküler cerrahi yoluyla tedavi potansiyeli araştırıldı. Patofizyolojinin, trigeminal sinirin duyusal kısmının, pons'taki kök giriş bölgesine yakın, baziler arterin bitişik küçük bir dalı, çoğunlukla süperior serebellar arter tarafından sıkıştırılması olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, sinir ile bir vasküler yapı arasındaki basit temas, bozukluğa neden olmak veya açıklamak için yeterli görünmemektedir. Bozukluğu nörovasküler kompresyona atfetmek için, anormal damar ideal olarak distorsiyon veya atrofi gibi trigeminal kökte anatomik değişiklikleri indüklediği gösterilmelidir. Operasyon sırasında en karakteristik bulgu, giriş bölgesinde trigeminal kökün medial yönüne çarpan ve trigeminal kökün lateral dislokasyonuna, distorsiyonuna, düzleşmesine veya atrofisine neden olan küçük, kıvrımlı bir arter veya arteriyel halkadır (Şekil 2).

Nörovasküler kompresyon MRG ve üç boyutlu rekonstrüksiyon kullanılarak görülebilir. Görüntüleme teknikleri arasında sinirin sisternal ve kavernöz segmentlerinin ayrıntılı incelemesiyle birlikte üç boyutlu T2 ağırlıklı MRI sekansları, arterlerin görselleştirilmesi için üç boyutlu TOF manyetik rezonans anjiyografi ve damarları görüntülemek için faz kontrastlı MRI kullanılabilir. Trigeminal kökteki morfolojik değişiklikleri kesin olarak tanımlayan spesifik görüntüleme özellikleri araştırmacılar arasında farklılık gösterir. Bununla birlikte, birkaç çalışma, vasküler kompresyon bölgelerinde sinirdeki mikroyapısal değişikliklerin, fokal demiyelinizasyon ve ödemi ortaya çıkarmak için difüzyon tensör görüntüleme ve traktografi kullanılarak ölçülebileceğini ileri sürmüştür, bu hassas teknikler çoğu merkezde kullanılmasa da, görüntüleme teşhisi daha geleneksel MR yöntemleriyle yapılabilir. Vasküler

 

Şekil 2. Nörovasküler Kompresyon
dekompresyon, sinirin duyusal kısmının ventral ponsa  girdiği trigeminal kök giriş bölgesinde bu anormallikleri tersine çevirebilir.

Patofizyoloji
Pons'a girişinde, trigeminal sinir Schwann hücresi miyelin kılıfını kaybeder (tüm periferik sinirler gibi), bunun yerine  oligodendroglia tarafından üretilen merkezi miyelin ile kaplanır. Bu geçiş bölgesi hasara ve özellikle demiyelinizasyona karşı savunmasızdır. Vasküler kompresyon, sinir pons'a girmeden hemen önce bölgedeki demiyelinizasyonun olağan nedenidir ve multipl skleroz, pons'a girdikten hemen sonra bölgedeki tipik nedendir. Bu sitelerdeki demiyelinizasyon nörofizyolojik, nörogörüntüleme ve histolojik çalışmalarda gösterilmiştir.

Miyelin kılıfı, alttaki aksondaki iyonların zarın ötesi geçişine izin verecek kadar inceldiğinde, akson, sodyumu derhal dışarı pompalayacak donanıma sahip değildir. Ortaya çıkan depolarizasyon, aksonu hiper-uyarılabilir hale getirir, (uyaranın sonlandırılmasından sonra meydana gelen deşarjlar) ve lifler arasında çapraz konuşma (efaptik aktarım olarak adlandırılır) ile yüksek frekanslı ektopik dürtü oluşumuna neden olur. Histolojik kanıt, Demiyelinizasyona en çok katılan sinir lifleri, mekanik hasar veya multipl sklerozdan kaynaklanan demiyelinizasyona en duyarlı olan A-β lifleridir (büyük, nosiseptif olmayan lifler). A-β primer afferentler boyunca demiyelinizasyon sahasından kaynaklanan yüksek frekanslı deşarjların beyin sapı nöronları tarafından paroksismal ağrı olarak algılanması için yeniden beyine yönlendirildiği öne sürülmüştür. Bazı araştırmacılar, Trigeminal nevraljili hastalardaki artmış uyarılabilirlik veya çeşitli kortikal ve subkortikal serebral alanların hacminde azalma oluşmaktadır fakat bu tür değişiklikler muhtemelen bu bölgelerin kronik uyarımına adaptasyonun azalması ile sonuçlanmaktadır.

Sürekli Ağrılı Trigeminal Nevralji
Paroksismal yüz ağrısı trigeminal nevraljinin ayırt edici özelliği olmasına rağmen, hastanın % 24 ila 49'u paroksismal ataklar arasında sürekli veya uzun süreli ağrı bildirmektedir. Paroksismal ağrı ile tutarlı bir dağılım gösteren arka planda dalgalanan ağrı, yanma, zonklama veya ağrı olarak tanımlanır. Nedeni ne olursa olsun, bu semptomla karakterize edilen trigeminal nevralji, daha önce trigeminal nevralji tip 2 veya atipik trigeminal nevralji olarak sınıflandırılmıştı ama şimdi ise “eşlik eden sürekli ağrı ile birlikte olan trigeminal nevralji” olarak sınıflandırılmaktadır. Sürekli ağrının altında yatan mekanizma, paroksismal ağrı ile karşılaştırıldığında, sodyum kanal blokerleri veya mikrovasküler dekompresyon ile tedaviden sonra sürekli ağrının daha az hafifletilmesinin görülmesi, paroksismal ağrının altında yatan mekanizmadan farklı olduğunu ortaya koymaktadır. İki ağrı varlığı arasındaki patofizyolojik bağlantı belirsizdir. Sinir kökünün progresif hasarı ve merkezi duyarlılaştırma mekanizmaları burada söylenmektedir. Diğer nöropatik ağrı koşullarında gösterildiği gibi, yanma, zonklama veya sancılı ağrı, muhtemelen C liflerinin (impulsları yavaşça ileten miyelinsiz duyusal aksonlar) bozulmasından kaynaklanmaktadır. Trigeminal duyu kökündeki C liflerinin kaybı, nörotrasmitterlere maruz kalan postsinaptik membranların denervasyon süper duyarlılığının bir sonucu olarak, beyin sapındaki sekonder order nöronlarda anormal spontan aktiviteye neden olabilir. Uzun süredir devam eden trigeminal nevraljinin bir sonucu olarak sürekli ağrının geliştiği şeklindeki önceki fikir, daha yeni verilerle desteklenmemektedir.

Sekonder Trigeminal Nevralji
Tipik ağrı atakları olan hastaların% 15'inde trigeminal nevraljiye multipl skleroz veya serebellopontin açısındaki iyi huylu tümörler neden olur. Trigeminal nevralji riski genel popülasyon ile karşılaştırıldığında  multipl sklerozlu hastalarda 20 kat artar., 7 multipl sklerozlu hastalar arasında hastalığın prevalansı % 2 ila 5 arasındadır. Multipl sklerozla ilişkili trigeminal nevralji, trigeminal sinirin fasikülünde ventral pons boyunca seyreden demiyelinizan bir plağa atfedilmektedir. Bazen, trigeminal nevralji, multipl sklerozlu hastalarda klinik olarak izole bir sendrom olarak ortaya çıkar; Bu hastalarda multipl skleroz başlangıç ​​yaşı, trigeminal nevraljisi olmayanlara göre daha yüksektir. Bir nöro-görüntüleme çalışması, nörovasküler kompresyon ile multipl sklerozla ilişkili trigeminal nevralji arasında bir ilişki olduğunu göstererek, bunların bir arada bulunabileceğini ve ilave olabileceğini düşündürdürmüştür. Bu ikili mekanizmanın sıklığı bilinmemektedir, ancak tedavi açısından çıkarımları vardır. Multipl sklerozlu hastalarda trigeminal nevralji ağrısının farmakolojik tedavisi, ilaçların yan etkileri, yorgunluk ve ataksi gibi multipl skleroz semptomlarının kötüleşmesi ve bu tür hastalarda etkinliğinin sınırlı kalması nedeniyle zordur. Vaka serileri, multipl sklerozun neden olduğu trigeminal nevraljili hastalarda, klasik trigeminal nevraljili hastalara göre mikrovasküler dekompresyon ameliyatlarının daha az etkili olma eğiliminde olduğunu göstermektedir.

Trigeminal sinir kökünü sıkıştıran ve trigeminal nevraljiye neden olan serebellopontin açı tümörleri arasında akustik nöromalar, menenjiyomlar, epidermoid kistler ve kolesteatomlar sayılabilir. İlginçtir ki, trigeminal nöromalar (nadirdir) trigeminal nevralji ile ilişkilendirilmemiştir. Trigeminal nevraljili 243 hastayı içeren dört çalışmadan elde edilen verilerin analizinde, 20 hastada neden tümörlerdi (% 8). Trigeminal sinirin tümörler tarafından sıkıştırılması, trigeminal sinir kökünün fokal demiyelinasyonunu tetikleyerek sinirin vasküler sıkışmasında meydana gelen incelmiş veya soyulmuş aksonlardaki yüksek frekanslı deşarjların oluşması hadisesinin aynısını tetikler. İnfiltratif habis tümörler ayrıca aksonal dejenerasyona neden olabilir, bu da yüz bölgelerinde hipoestezi ve kalıcı ağrı ile sonuçlanır.

Travma ve sistemik lupus eritematozus ve skleroderma gibi romatolojik hastalıklara bağlı trigeminal nöropatiler, trigeminal nevraljiyi taklit eden paroksismal ağrı olarak ortaya çıkabilir, ancak bu ilişkiler nadirdir. Bu durumlarda trigeminal nöropati, tek taraflı paroksismal ağrı ile başlayabilir, ancak kısa süre içinde, genellikle trigeminal nörit olarak adlandırılan bir bozukluk olan, devam eden ağrılı yüz bölgelerinde bilateral duyu kaybı gelişir. Yüz travması, diş prosedürleri veya maksillofasiyal cerrahi, trigeminal sinir dallarına zarar vererek paroksismal bıçaklamaya, elektrik çarpmasına benzer veya yanma ağrısına neden olabilir. Bununla birlikte, ağrı nöbetleri, trigeminal nevralji paroksizmlerinden daha uzun sürelidir ve çoğu hasta ayrıca duyusal tetikleme bölgeleri olmaksızın devam eden şiddetli ağrıyı tarif eder. İzole idiyopatik trigeminal nöropati, iyi huylu bir bilateral, simetrik, tamamen duyusal trigeminal nöropati ve daha ciddi bir progresif hastalık olan fasiyal başlangıçlı duyusal motor nöropati de başlangıçta tek taraflı paroksismal yüz ağrısı olarak ortaya çıkabilir.

Trigeminal refleks testi, trigeminal sinir hasarını saptamak için nörofizyolojik bir teknik olarak kullanılmıştır. Bu tanısal test, MRI yapılamayan hastalarda veya trigeminal nevraljiyi taklit eden demiyelinizasyon ve nöropatileri saptamak için yararlıdır.

Tedavi

Tıbbi tedavi
Trigeminal nevraljili hastalarda, nedeni ne olursa olsun, paroksismal ağrının kontrolü için, antikonvülsan ajanlar karbamazepin, günde yaklaşık 200 ila 1200 mg ve okskarbazepin (günde 300 ila 1800 mg), paroksismal ağrının kontrolü için ilk tercih edilen tedaviler olarak kabul edilmiştir. Bu tedaviler randomize, kontrollü çalışmalardan elde edilen verilerle desteklenmese de, klinisyenler ilaçların oldukça etkili olduğunu ve hastaların neredeyse % 90'ında anlamlı ağrı kontrolü sağladığını düşünüyor. Tedavi etkisinin voltaj-kapılı Sodyum kanallarının blokajıyla aşırı uyarılmış nöronal membranların stabilizasyonu ve tekrarlayan ateşlemenin inhibisyonu ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir. Bununla birlikte, klinik iyileşme genellikle baş dönmesi, diplopi, ataksi ve yüksek aminotransferaz seviyeleri gibi yan etkilerle nedeniyle sekteye uğrayabilir ve hastaların % 23'ünde ilaç kesilmesi yapılmaktadır. Okskarbazepin, karbamazepinden daha az yan etkiye ve daha düşük ilaç-ilaç etkileşim potansiyeline sahip olabilir, ancak aşırı merkezi sinir sistemi depresyonu veya doza bağlı hiponatremi nedeniyle kesilebilir. Diğer, daha seçici sodyum kanalı blokerleri geliştirme aşamasındadır. Sodyum kanal blokerlerinin kullanımına yönelik kontrendikasyonlar arasında, aromatik antiepileptik ilaçlarla yüksek derecede çapraz reaktivite (% 40 ila 80) ve  kardiyak iletim sorunları ve alerjik reaksiyonlar yer almaktadır. Karbamazepin ve okskarbazepin, elektrik çarpması benzeri paroksizmler ile karakterize olan yüksek frekanslı deşarjları azaltır, ancak bu ilaçların eşlik eden sürekli ağrı üzerindeki etkisi genellikle sınırlıdır.

Sürekli ağrı ile karakterize diğer nöropatik durumların tedavisinde etkili olduğu gösterilen gabapentin, pregabalin ve antidepresan ajanlar, oksikarbazepin veya karbamazepin ile birlikte ilave ajanlar olarak denenebilir. Klinik deneyimler, gabapentinin trigeminal nevralji üzerinde karbamazepin ve okskarbazepinden daha az etkiye sahip olabileceğini, ancak daha düşük yan etki nedeni ile kabul edilebilir bir tedavi ile ilişkilendirilirse multipl sklerozlu hastalarda monoterapi veya ilave tedavi olarak denenebileceğini göstermektedir. Bir tıbbi tedavi süreci etkisiz ise veya kabul edilemez yan etkilerle birlikte ise, trigeminal sinirin cerrahi olarak dekompresyonu düşünülebilir.

Lokal Cerrahi İşlemler

Cerrahi prosedürler, uygun şekilde seçilmiş hastalarda trigeminal nevralji ataklarının şiddetini ve sıklığını azaltmada etkili olsa da bu tip cerrahi genellikle sadece standart ilaç dozları semptomları kontrol etmek için yeterli değilse veya yan etkiler, sürekli kullanımı engelliyorsa yapılır.

Günümüzde seyrek olarak kullanılan birinci grup cerrahi müdahale; yüz kemiklerinden çıktığı bölümlerde trigeminal sinir dallarının nörektomi, alkol enjeksiyonları veya radyofrekans lezyonları veya kriyolesiyonlar yoluyla periferik blokajını içerir. Bu işlemlerin amacı, yüz üzerinde hasarlı sinirin dağılımına karşılık gelen bir anestezi alanı oluşturmaktır. Bununla birlikte, bu tür tedavilerin yararı klinik denemelerle yeterince desteklenmemiştir 8 ve prosedürler sıklıkla anestezi dolorozaya (duyu kaybı alanında yoğun ağrı) yol açmıştır.

İkinci bir müdahale grubu; radyofrekans termokoagülasyon, gliserol enjeksiyonu yoluyla kimyasal hasar, veya balon şişirme yoluyla mekanik kompresyon yoluyla Meckel mağarasındaki trigeminal gangliona veya kafatasının tabanındaki gangliyonun çıkan dallarına perkütan olarak zarar vermeye çalışır. Radyofrekans termokoagülasyon tercihen küçük çaplı ağrılı liflere zarar verir. Korneal deafferantasyonu ve bunun sonucunda ortaya çıkan keratiti önlemek için, elektrot, trigeminal sinirin birinci dalına (V1) zarar vermekten kaçınacak şekilde hedeflenir. Balonla sıkıştırma ve gliserol enjeksiyonu tercihen büyük miyelinli liflere zarar verir. Ağrının giderilmesi bu tekniklerle hemen gerçekleşir ve aşağıdaki vakaların başarı yüzdeleri bildirilmiştir: Balon kompresyonu ile % 68 (aralık, 55 ila 80) (takip, 4,2 ila 10,7 yıl), radyofrekans termokoagülasyon (% 58 (aralık, 26 ila 82: takip, 3,0 ila 9,3 yıl) ve gliserol rizoliz ile % 28 (aralık, 19 ila 58) (takip, 4,5 ila 8,0 yıl). Trigeminal duyu eksiklikleri genellikle balon kompresyonu ve gliserol enjeksiyonu ile geçicidir ve radyofrekans termokoagülasyon sonrası daha şiddetli ve daha uzun ömürlüdür.

Bir gama bıçağıyla trigeminal kökün lezyonunu oluşturulması, daha yeni tanıtılan bir prosedürdür ve çeşitli çalışmalarla desteklenmektedir. Bu prosedürün bir zorluğu, trigeminal kökün koordinatlarının pons'a girmeden önce doğru bir şekilde tanımlanmasıdır; burada, ponsa zarar vermekten kaçınmak için radyasyon ışınları kolime hale getirilmelidir. Trigeminal ganglionun perkütan yolla yapılan lezyonları ile bağlantılı ani ağrı kesilmesinin aksine, gamma-knife stereotaktik radyocerrahinin ağrı giderici etkisinin gelişmesi 6 ila 8 hafta sürer. Hastaların yaklaşık % 24 ila 71'i, prosedüre girdikten 1 ila 2 yıl sonra ağrının azalmaya devam ettiğini ve % 33 ila 56'sı 4 ila 5 yılda ağrının azalmaya devam ettiğini bildirmiştir 8. Hastaların % 16'sında yüz uyuşması bildirilmiştir ve  anestezi dolorosa neredeyse yoktur. Bir meta analiz, hastaların yaklaşık % 34'ünün 1 yılda ağrısının azalmadığını ve tekrar prosedürler gerektirdiğini göstermiştir.

Mikrovasküler Dekompresyon
Mikrovasküler dekompresyon, artık ilaç tedavisine yanıt vermeyen çoğu trigeminal nevralji vakası için tercih edilen cerrahi prosedür haline gelmiştir. Beyin cerrahı, trigeminal sinir kökünü sıkıştıran damarı tanımlar, gerekirse sinirin altından sinirin üzerine doğru hareket ettirir (Şekil 3) ve tipik olarak iten arteri sinir kökünden ayırmak için küçük bir sünger yerleştirir. Hastaların yaklaşık % 11'inde cerrah nörovasküler kompresyon bulmaz veya görünürde sinir sıkışması olmaksızın sadece bir temas bulur. Bu durumlarda cerrah, sinir kökünün distorsiyonu tespit edildiğindeki başarısızlık oranından daha yüksek olmasına rağmen, genellikle yine de ayırıcı süngeri yerleştirir. Bu sorun, trigeminal kökteki morfolojik değişiklikleri tanımlamak için yerleşik MRI kriterlerini kullanmanın avantajının altını çizmektedir.
Yüksek düzeyde kanıta dayalı verilerin olmamasına rağmen, 49,50 meta-analiz, mikrovasküler dekompresyonun klasik trigeminal nevralji için en etkili cerrahi müdahale olduğunu ileri sürmüştür. Prosedürden 1 ila 2 yıl sonra, hastaların% 68 ila 88'inde ağrı kesilir ve 4 ila 5 yılda bu oran % 61 ila 80 arasındadır. Ameliyatla ilişkili ortalama ölüm oranı % 0,3'tür. Hastaların % 2.0'ında beyin omurilik sıvısı sızıntısı, % 0.6'sında beyin sapı enfarktüsü veya hematom ve % 0.4'ünde menenjit görülür. Yüzdeki trigeminal sinir duyu dağılımının bir kısmında veya tamamında duyu kaybı hastaların % 2.9'unda görülür. Nadir de olsa (insidans% 1,8) en rahatsız edici uzun vadeli komplikasyon ipsilateral işitme kaybıdır. İlaca dirençli trigeminal nevraljisi olan multipl sklerozlu hastalara mikrovasküler dekompresyon

 

Şekil 3 Mikrovasküler Dekompresyon.
Mikrovasküler dekompresyonda, kraniyotomiden sonra, beyin cerrahı dura materyi keser, serebellar yarımküreyi kaydırır ve ventral pons'tan çıkan sinirleri görselleştirmek için mikroskopi kullanır. Trigeminal sinir kökünü sıkıştıran damar tespit edilerek gerekirse hareket ettirilir ve nabız şeklinde atan arteri kökten ayırmak için küçük bir sünger (teflon) yerleştirilir.

önerilebilse de, multipl sklerozlu hastalarda trigeminal nevraljinin cerrahi tedavisinin etkinliğini desteklemek veya çürütmek için yeterli kanıt yoktur. Bununla birlikte, hem perkütan ganglion lezyonları hem de gama-knife lezyonlarının multipl sklerozlu hastalarda iyi sonuçlara sahip olduğu da bildirilmiştir.

Sonuçlar
Trigeminal nevralji, teşhis edilmesi ve tedavisi zor olabilen son derece ağrılı bir durumdur. Karbamazepin ve okskarbazepin birinci basamak tıbbi tedaviyi oluşturur. Ancak,
birçok hastada yan etkileri vardır ve eşlik eden sürekli ağrıya sahip olanların tedaviye iyi yanıt verme olasılığı daha düşüktür. Teşhis testleri, özellikle nörogörüntüleme, nedeni belirlemek ve majör nörolojik hastalıklara bağlı trigeminal nevraljili hastaları ve baziler arterin küçük dallarının proksimal siniri sıkıştırdığı hastaları belirlemek için faydalıdır. Nörovasküler kompresyonu belirlemek için standartlaştırılmış MRI kriterlerinin uygulanması, mikrovasküler dekompresyon için hasta seçiminde yardımcı olabilir.

Kaynak: N Engl J Med 2020;383:754-6
Beştepe Mah. Yaşam Cad. Neorama Plaza A Blok No:13/28 Söğütözü • Tel : (312) 425 80 32 • Mobil : (530) 926 4141 International Contacts
Her Hakkı Saklıdır © 2013 beyincerrahisi.org Web Tasarim: AdaNET epilepsicerrahisi.com | trigeminalnevralji.net