facebook
SEREBELLUM VE DÖRDÜNCÜ VENTRİKÜL

Posterior kraniyal fossa, üç kranial fossanın en derini olup en karmaşık anatomik yapıları içinde saklar. Burası yaklaşık olarak tüm kafatası hacminin sekizde birini yapar. Bu bölgedeki anatomik yapı; şuurlu olma, hayati öneme haiz otonomik fonksiyonlar ve vücudun, başın, kol ve bacakların motor, duyu fonksiyonlarını koordine eden liflerin geçiş yolu olup aynı zamanda dengenin merkezini yapmaktadır.

 

Şekil 1

Beyinden çıkan 12 kranial sinirden sadece iki tanesi (olfaktor, Optik)  dışında hepsi posterior fossada bulunmaktadır (Şekil 1). Posterior fossa aynı zamanda stratejik önemi olan Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) nın çıkışının olduğu bölgedir (Foramen Lushkalar ve Foramen Magendi). Arterial ilişkileri özellikle çok karmaşıktır, vertebral arterler ve baziller arter ulaşılması oldukça zor olan beyin sapının önüne yerleşmiş olup bu arterlerden çıkan dallar serebellumun yüzeyine gelinceye kadar kranial sinirlerle ilginç komşuluklar yapmaktadır.

Posterior fossa, supratentorial bölge ile infratentorial bölge arasındaki sınır olan tentorial insisuradan foramen magnuma kadar uzanmaktdır, burada spinal kanal ile bağlantı kurmaktadır. Posterior fossanın kemik yapısına baktığımızda, oksipital, parietal, temporal ve sfenoid kemik ile çevrili olduğunu görürüz. Öndeki sınırı, dorsum sella, sfenoid kemiğin posterior yüzü ve oksipital kemiğin klival bölümü ile sarılmıştır. Arkada oksipital kemiğin skuamozal bölümü ile yanlarda ise her iki taraftaki petroz kemik ve temporal kemiğin mastoid bölümü, oksipital kemiğin lateral kısmı ve hafif üstte pariyetal kemiğin mastoid kısmı tarafından sarılmıştır (Şekil 1). Posterior fossanın iç yüzeyi jugular foramen, internal akustik meatus, hipoglossal kanal, vestibüler ve kohlear akuadakt ve birçok venöz emisser ven girişi ile delinmiştir. Serbellumun üst yüzeyi tentorium serebelli ile supratentorial bölümden ayrılmaktadır.

Posterior fossaya yapılan cerrahi yaklaşımları daha mükemmel hale getirmek için serebellumun beyin sapı, fissürler, kranial sinirler ve damarsal yapıları ile olan ilişkilerini çok iyi bilmek ve anatomiyi üç boyutlu olarak benliğimizde oturtmak zorundayız. Beynin en karmaşık cerrahilerinden biri olan 4. Ventrikül cerrahilerinde ventrikülün fissürlerle ve serebellum yüzeyleri ile olan ilişkisi detaylı olarak bilinmelidir.

SEREBELLUMUN  YÜZEYLERİ

Kortikal yüzeyler komşuluk halinde bulundukları yapılarla ya da cerrahi esnasında açılan bölüme göre isimlendirilmektedir (Şekil 2). İlk yüz tentroial yüzeydir ve supraserebellar yaklaşımda ekarte edilir, ikinci yüzey suboksipital yüzeydir ve lateral (transvers) ve sigmoid sinüslerin aşağısında ve arasında bulunur, suboksipital kraniektomide karşımıza çıkar ve üçüncü yüz ise petrozal yüzeydir petroz kemiğin posterior yüzüne bakar ve serebellopontin yaklaşımda retrakte edilen bölümdür. Her yüzey ortada vermisde birleşir ve lateralde fissürlerle bölünür.


 Şekil 2, 3

Tentorial yüzey

Tentorial yüzey tentoriumun alt yüzeyini yapar (Şekil 2, 4). Anteriomedial kısmın tepe kısmı vermisin anterior kısmı tarafından yapılmaktadır ve burası serebellumun en yüksek bölümüdür. Anteromedial kısımdan posterolateral kenara aşağı doğru bir açı ile devam eder. Tentorial yüzeyde vermis ile hemisferlere doğru geçişde çok belirgin fissür yoktur. Beyin sapı anterior serebellar insisuraya oturmuştur ve falks serebellide posterior insisuraya oturmuştur (Şekil 2).

 

Şekil 4

Tentorial yüzeyin anterior sınırını ikiye bölüp incelemek uygun olur. İlki lateral bölüm (anterolateral sınır); bu bölüm süperior petrozal sinüse paralel devam eder hemisferik bölümü tentorial ve petrozal yüze ayırır. İkincisi ise medial bölüm (anteromedial sınır) midbrain ile yüz yüzedir aralarındaki sınır fissür ile yapılmaktadır. Anterolateral ve anteromedial sınırların birleşim yeri anterior açıyı yapar ve bu açı yukarı doğru trigeminal sinirin orijinine doğru yönlenir. Tentorial ve suboksipital yüzey arasındaki posterior sınırında lateral ve medial bölümleri vardır. Lateral bölüm (posterolateral sınır) lateral sinüse (transvers sinüs) paraleldir ve hemisferik suboksipital ve tentorial yüzleri birbirinden ayırır. Medial bölüm (postero medial sınır) posterior serebellar insisuraya komşudur ve her iki yüzeyin vermian bölümünü birbirinden ayırır. Anterolateral ve posterolateral sınırların birleşimi ile yapılan lateral açı sigmoid, lateral (tarnsvers) süperior petrozal sinüslerin birleşim yerine lokalizedir.  Venler genellikle anterior ve lateral açılarda birleşirler.

Tentorial yüzeyin hemiseferik bölümü, kuadranguler, basit ve süperior semilunar lobülleri ve culmen, declive ve folium kısımlarının olduğu vermiyan bölümü içermektedir. Vermiyan ve ilişkili hemisferin sırası yukardan aşağıya şu şeklidedir; culmen ve kuadranguler lobül, declive ve basit lobül, folium ve süperior semilunar lobül. Tentorial yüzey tentorial fissür ile anterior ve posterior bölümlere ayrılır. Bu fissür, hemisferde kuadrangular ve basit lobüller arasında iken vermisde culmen ve declive arasındadır ve buna primer fissürde denilir. Postklival fissür basit ve süperior semilunar lobülleri ayırır. Bu yüzeydeki interfolial fissürler orta hattan anterolaterale devam eder ve petrozal yüzeydeki üst yarısındaki fissürlerle devam eder.

 

Şekil 5

Suboksipital yüzey

Suboksipital yüzey, lateral ve sigmoid sinüslerin altında ve arasında yer almaktadır ve serebellumun üç yüzeyi arasında en karmaşık olandır (Şekil 2 ve 5). Dördüncü ventriküle ve birçok serebellar tümöre cerrahi yaklaşım bu yüz ile yapılmaktadır. Derin bir girintisi vardır buna posterior serebellar insisura denilir ve falks serebelli denilen dural kıvrımı içerir. Bu insisuranın içinde vermiş katlanmış halde bulunur. İnsisuranın lateral duvarı serbellar hemisferlerin medial yüzleri tarafından yapılmıştır. Vermohemisferik fissür adı verilen derin yarık vermisi hemisferden ayırır. İnsisura içindeki vermis eşkenar dörtgen şeklindedir eşkenar dörtgenin üst yarısı bir piramit şeklindedir ve piramit denilir. Folium ve tuber piramidin süperiorunda yer alır ve vermisin suboksipital bölümünün apeksini yapar. Eşkenar dörtkenin alt yarısını uvula yapar ve uvula tonsillerin ortasında yer alır (bu isimlendirme orofarenksdeki gibidir). Tonsillerin rostromedial sınırı uvulayı sınırlar. Nodül denilen vermisin en alt kısmı uvulanın altında saklanmıştır. İnsisuradaki vermis bölümünün piramit ve uvula birleşim yeri vermisin en geniş yerini yapar. İnferiora doğru posterior serebellar insisura vallecula serebelli ile devam eder, ki burası iki tonsil arasındaki aralıktır ve dördüncü ventrikülüle giden foramen Magendie’ye devam eder.

 

Şekil 6

Subokisipital yüzey, suboksipital fissür adı verilen belirgin fissür ile süperior ve inferior bölüme ayrılır. Suboksipital fissürün hem vermian hem de hemisferik bölümleri bulunmaktadır. Fissürün vermiyan bölümüne prepiramidal fissür denilir tüber ve piramidi birbirinden ayırır, hemisferik bölümdeki prebiventral fissür biventral ve inferior semilunar lobülleri birbirinden ayırır. Prebiventral ve prepremidal fissür ventrohemisferik bileşkede birleşir ve suboksipital fissürü yapar ve lateralde süperior ve inferior lobülleri ve medialde folium ve tuberi birbirinden ayırır. Tonsillobiventral fissür tonsil ve biventral lobülü birbirinden ayırır.

Tonsiller anatomik olarak belirgindir hemisferik bölümdür ve 4. Ventrikülün en kaudal kısmını örterek geçişi bloke eder (Şekil 5 ve 6). Her tonsil ovoid şekilli olup serebelluma tonsiller pedinkül ile bağlanmıştır. Geri kalan tonsiller yüzey serbesttir. İnferior uç ve posterior yüzey sisterna magna ile yüz yüze gelmiştir. Her tonsilin lateral yüzeyi biventral lob tarafından sarılmış fakat tonsilin pedinküler bölümü hariç dar bir yarık ile ayrılmıştır. Tonsillerin anterior yüzeyi medülla posterioru ile yüz yüzedir ve serebellomedüllar fissür tarafından birbirinden ayrılmıştır. Tonsillerin medial yüzeyi birbirine bakar ve vallekula tarafından ayrılmaktadır ki burası 4. Ventriküle girişi göstermektedir. Her iki tonsilin süperior ucunun ventral yüzü üç yapı ile yüz yüzedir (tela koroidea, inferior medüllary velum ve nodul), bu yapılar 4. ventrikülün tavanının inferior yarısını yapmaktadır. Süperior uç çevre dokulardan serebellomedüller fissürün posterior uzantısı ile ayrılmaktadır. Buna aynı zamanda telovelotonsiller veya supratonsiller yarık denilir. Süperior uç medialde uvula ile lateralde ise biventral lobül ile komşudur.

 

Şekil 7

Petrozal yüzey
Petrozal ya da anterior yüzey, petroz kemiğin posterior yüzeyi, beyin sapı ve 4. Ventrikülle yüz yüzedir (Şekil 2 ve 7). Petrozal yüzün lateral ya da hemisferik bölümü petroz kemik üzerinde yayılmıştır ve serebellopontin açının görülmesi için retrakte edilmesi gerekmektedir. Petrozal yüzeyin median veya vermiyan bölüm denilen kısmı, anterior serebellar insisura denilen uzun longutidunal bir oluktur ve beyin sapının porterior yüzü ve 4. ventrikül tarafından sarılmıştır. Petrozal yüzün sağ ve sol tarafı devam eden bir vermis tarafından birbirine bağlanmamıştır. Çünkü vermisin süperior ve inferior bölümü 4. Ventrikülün kesintisine uğramışlardır. Vermal bölümün dördüncü ventriküle göre rostral kısmı lingula sentral lobül ve kulmendir; kaudal kısım ise, nodül ve uvuladır. Hemisferik yüzeyler sentral lobülün kanatları ve biventral, basit ve biventral lobüllerin anterior yüzeyleri ve süperio ve inferior semilunar lobüllerle tonsiller ve flokkulus tarafından yapılmaktadır. Vermiyan ve ilişkili hemisferik bölümler; sentral lobül, sentral lobulün kanatları, kulmen ve kuadrangular lobüller ve flokkulus ile uvula ve tonsillerdir. Bu yüzdeki en belirgin fissür petrozal fissürdür, horizontal fissür de denilir, petrozal yüzeyi inferior ve süperior bölümlere ayırır ve suboksipital yüzeye uzanım göstererek süperior ve inferior semilunar lobülleri ayırır.

DÖRDÜNCÜ VENTRİKÜL VE SEREBELLAR-BEYİN SAPI FİSSÜRLERİ

Dördüncü ventrikül

Dördüncü ventrikül geniş çadır şeklinde orta hat kavitesidir ve serebellumu beyin sapından ayırmaktadır. Rostrale doğru akuadakt ile üçüncü ventrikül ile birleşmektedir, kaudalde ise foramen Magendie ile sisterna magnaya,  lateralde ise foramen Luschka’lar ile serebellopontin açıya açılmaktadır. Kranial sinirlerin çoğu ventrikülün tabanından çıkar. Tavanı tabanı ve iki lateral resesi bulunmaktadır. Serebellumun ventralindedir, pons ve medüllanın dorsalindedir ve serebellar pedinküllerin medialine lokalize olmuştur.

 

Şekil 8

Ventrikülün tavanı çadır gibidir (Şekil 8 ve 9). Dördüncü ventrikülün tavanı posteriora ve laterallere doğru genişleme gösterir rostral son kısmı aquadaktın en alt kısmı olup fastigiumun hizasına denk gelir, lateral reses kısmı en geniş ve birleşim yeri en yüksek kısma denk gelir, en alt kaudal kısmı ise foramen Magendi’ye doğru daralma gösterir. Tavanın apeksi yani fastigium, süperior ve inferior bölümlere ayrılmaktadır. Süperior bölüm inferiordan oldukça farklıdır, inferior bölüm genellikle membranöz tabakadan oluşurken süperior bölüm kalın nöral yapıdan yapılmıştır.
Tavanı oluşturan yapıların ekstrenal veya sisternal yüzeyleri yakında bulunan serebellum ve beyin sapı fissürleri ile yakın ilişkidedir. Serebellumun beyin sapı etrafında embriyolojik olarak katlanması ile oluşan üç fissür;
Serebellomezensefallik fissür; serebellumla mezensefalon arasında inferiora doğru ilerleyen ve tavanın süperior yarısı ile ilgilidir (Şekil 3 ve 4).
Serebellopontin fissürler: serebellumun  ponsun lateral bölümünde kıvrılması ile oluşan bu fissürler lateral reseslerle yakın ilişki içindedir (Şekil 7 ve 8).
Serebellomedüller fissür; serebellum ile medülla arasında süperiora doğru ilerleyen bir fissürdür, tavanın inferior yarısı ile yakın ilişkilidir (Şekil 5 ve 6).
Bu fissürler içinde majör ven ve arterler bulunmaktadır. Süperior serebellar arter ve serebellomezensefalik fissür veni serebellomezensefalik fissür içinde bulunur, anteroinferior serebellar arter (AICA) ve serebellopontin fissür veni serebellopontin fissür içindedir, posteroinferior serebellar arter (PICA) ve serebellomedüller fissür veni serebellomedüller fissür içinde yer almaktadır.

Her fissür yakındaki fissür ile ilişkilidir. Serebellopontin fissürler middle serebellar pedinküllerin rostral yüzünün etrafında serebellomezensefalik fissürün kaudal kenarı

 

Şekil 9
ile devam ederken orta serebellar pedinkülün kaudal sınırı serebellomedüller fissürün rostlar sınırı iledir.

Süperior ventriküler tavan ve serebellomezensefalik fissür
Dördüncü ventrikülün süperior tavan kısmı bir median ve iki lateral bölümden oluşmaktadır (Şekil 5 ve 6). Median bölüm süperior medüllary velum tarafından yapılırken lateral bölümler serebellar pedinküllerin iç kısımları tarafından yapılır. Süperior medüllary velum ince beyaz cevher tabakasından oluşur süperior serebellar pedinküller ve vermisin en üst kısmını yapan lingula arasında yer almaktadır. Rostral kısımdaki her lateral duvar süperior serebellar pedinkülün iç kısmı tarafından yapılarken kaudal bölüm inferior serebellar pedinkül tarafından oluşturulur.

Middle serebellar pedinkül en geniş serebellar pedinkül olmasına rağmen medialde ventrikül yüzeyinden süperior ve inferior serebellar pedinkül lifleri tarafından ayrılır (Şekil 9). İnferior serebellar pedinkülün lifleri posterolateral medullaya doğru yükselir ve üç pedinkülün birleşmesi tarafından oluşturulan lif demetinin inferomedial kısmında ve lateral resesin üst kenarının ventriküler yüzeyini hizalamak için posteriora olarak döner. Süperior serebellar pedinkülün lifleri dentat çekirdeğinde ortaya çıkar ve lateral duvarın üst kısmının ventriküler yüzeyini oluşturmak için orta serebellar pedinkülün medial tarafında yükselir. Çatının süperior kısmını oluşturan yapıların sisternal (dış) yüzeyi de serebellomezensefalik fissürün ön duvarını oluşturur. Serebellum ve orta-beyin arasında aşağı doğru uzanan bu fissür, üstten bakıldığında V şeklindedir (Şekil 3 ve 4). Bu fissür aynı zamanda presantral serebellar fissür olarak da adlandırılmaktadır. Orta-beynin dorsal yarısı V-şekilli çentiğin uzuvlarına oturur ve serebellum dış kenarı oluşturur ve tepe noktası arka taraftadır. Çatının süperioe kısmının lateral yüzeyini oluşturan fissürün iç duvarı, lingula, süperior serebeller pedinküllerin dorsal yüzeyi ve orta serebellar pedinküllerin rostral yüzeyinden oluşur. İnce, dar bir vermis dili olan lingula, süperior medüller velumun dış yüzeyinde oturur. Süperior serebellar pedinküller koliküllerin altındaki orta-beynin içine doğru kaybolmadan önce lingula'nın her iki tarafında pürüzsüz boyuna çıkıntılar oluşturur. Orta serebellar pedinküllerin rostral yüzeyinin, süperior serebellar pedinküllerin kaudal kenarı etrafına sarıldığı görülmektedir. Sığ bir oluk olan intrapedinküler sulkus, süperior ve orta serebellar pedinküllerin birleşimini işaret eder. İnterpedinküler sulkus, anterior olarak pontomesensefalik sulkus, pons ve orta beyin arasında bir ters oluk ve daha süperior olarak serebral pedinküle doğru uzunlamasına bir fissür doruğu olan lateral mezensefalik sulkus ile devamlılık gösterir. Troklear sinirler, inferior koliküllerin altındaki serebellomesensefalik fissürde ortaya çıkar ve fissürün ön kısmından çıkmak için anterolateral geçer. Serebellomesensefalik fissürün lateral duvarı, culmen ve santral lobül ve kanatları tarafından oluşturulur.

Çatının süperior kısmının ventriküler ve sisternal yüzeylerini ayıran sinir yapıları, süperior medüller velum ve lingula bölümünde en ince ve serebellar pedinküller bölümünde ise en kalındır. Her bir lateral duvarın sadece süperior serebellar pedinkül tarafından oluşturulan rostral kısmı, birleştikten sonra üç serebellar pedinkül tarafından oluşturulan kaudal bölümden daha incedir.

İnferior Çatı ve serebellomedüller fissür
Çatının alt kısmı, fastigiumdan zeminin inferolateral sınırlarına bağlanmasına kadar keskin bir ventral ve hafif kaudal eğimlidir (Şekil 3-6). Ventriküler ve sisternal yüzeyler, ventriküler yüzeyin nodül tarafından ve sisternal yüzeyinin uvula tarafından oluşturulduğu rostral orta hat hariç, aynı yapılar, tela koroidea ve inferior medüller velum tarafından oluşturulur. Koroid pleksus, tela koroidea'nın ventriküler yüzeyine bağlanır.

Ventriküler yüzey, nodül ve inferior medüller velum tarafından oluşturulan bir kranial parçaya ve tela koroidea tarafından oluşturulan bir kaudal parçaya bölünür. İnferior medüller velum membranöz bir tabakadır ve nodül ile ilkel serebellumun flokülonodüler lobunu oluşturan flokülüs arasındaki bağlantıdan geriye kalan tek şeydir (Şekil 8 ve 9). Nodülün ventriküler yüzeyine medial olarak karışan ve serebellomedüller fissürün dar, rostral bir uzantısı ile lateral olarak uzanan ancak tonsil süperior kutbundan ayrılan ince bir çift taraflı yarı saydam kelebek şeklindeki nöral doku tabakasıdır. İnferior medüller velum her lateral resesin dorsal kenarına karışır ve her flokülüsün sapını oluşturur. İnferior medüller velum, süperior medüller velum ile birlikte fastigium seviyesinde devamlıdır. Kaudal olarak tela koroidea'ya bağlanır.

Tela koroidea, çatının alt kısmının kaudal kısmını ve her bir lateral resesin alt duvarını oluşturur (Şekil 5, 6 ve 9). Her biri araknoid ile karşılaştırılabilir bir kalınlığa sahip olan, aralarında koroidal arterler ve damarlardan oluşan bir vasküler tabaka sandviç edilen iki ince, yarı saydam membrandan oluşur. Koroid pleksus, tela koroidea ventriküler yüzeyinden dördüncü ventriküle doğru projeksiyon yapar. İnferior medüller velumun tela koroidea, telovelar birleşim noktasına bağlanma çizgisi, nodülden her lateral resese uzanır. Tela koroidea, her tonsilin süperior kutbuna etrafındaki telovelar bileşkeden, zemindeki dar beyaz çıkıntıları olan taenie boyunca zeminin iç kenarlarına tutturularak aşağı doğru devam eder. Kranial olarak tenia, inferior serebellar pedinküllerin üzerinde laterale döner ve lateral reseslerin alt sınırları boyunca yatay olarak devam eder. Tela koroidea dördüncü ventrikülün alt yarısını tamamen kapatmaz, ancak subaraknoid boşluğa üç açıklığı vardır: Luschka'nın lateral reseslerinin dış kenarında bulunan çiftli foramina ve dördüncü ventrikülün kaudal ucu.

Çatının kaudal yarısının sisternal (dış) yüzeyi yüz yüze gelir ve serebellomedüller fissür ile yakından ilişkilidir (Şekil 6, 8 ve 9). Bu fissür, beyindeki en karmaşık fissürleriden biridir. Fissürün ventral duvarı, medulla'nın arka yüzeyi, inferior medüller velum ve tela koroidea tarafından oluşturulur. Fissürün dorsal duvarı orta çizgideki uvula ve lateral tonsiller ve biventral lobüller tarafından oluşturulur. Lateral reseslerin süperior seviyesine kadar uzanır ve tonsillerin süperior kutbu etrafında sisterna magna, Magendie'nin dördüncü ventrikül ile forameni ve foramen Luschka'lar etrafında serebellopontin fissürler ile iletişim kurar. Tonsillerin rostral kutbu inferior medüller velum, tela koroidea ve uvula'nın peritonsiller kısmı ve fissürün üst kısmında biventral lobül ile karşı karşıyadır (Şekil 3-6). Fissürün tonsil, tela koroidea ve inferior medüller velum arasındaki kısmına telovelotonsiller yarık denir ve bu yarığın tonsil üst kutbuna olan süperior uzantısı supratonsiller yarık olarak adlandırılır.

LATERAL RESES VE SEREBELLOPONTİN FISSÜR

Latera resesler, çatının ve zeminin birleşmesiyle oluşan dar, kavisli keselerdir. Serebellar pedinküllerin altında lateral olarak uzanırlar ve foramen Luschka ile serebellopontin açıya açılırlar (Şekil 3, 5, 6 ve 8). Her lateral resesin ventral duvarı, zeminin birleşim kısmı ve zeminden lateral olarak uzanan ve tela koroidea ile birleşerek lateral resesinin dış kısmında bir kese oluşturmak için tabaka benzeri bir nöral doku tabakası olan rhomboid dudak tarafından oluşturulur. Her lateral resesin rostral duvarı, serebellar pedinküllerin kaudal kenarı tarafından oluşturulur. İnferior serebellar pedinkül taban ventralinde lateral resese doğru yukarı doğru ilerler ve rostral duvarın ventriküler yüzeyini oluşturmak için ponsun alt kısmında posterior olarak döner. İnferior medüller velumu birbirine bağlayan flokülüsün sapı ve flokülus lateral resesin dorsal kenarında kesişir. Kaudal duvarı, tenianın lateral kısmından flokülüsün sapına kadar uzanan tela koroidea tarafından oluşturulur. Biventral lobül lateral resesin dorsalindedir. Flokulus, lateral resesin dış uzantısının süperiorundadır. Glossofaringeal ve vagus sinirlerinin kökleri ventral olarak ortaya çıkar ve fasiyal sinir lateral resesin rostral kısmından ortaya çıkar. Vestibülokoklear sinirin lifleri resesin tabanından geçer. Her lateral reses, serebellopontin fissürü boyunca serebellopontin açıya açılır (Şekil 7). Bu V-şekilli fissür, serebellar yarıkürenin ponsun her iki lateral tarafı ve orta serebellar pedinkülün etrafına katlanmasıyla oluşur. Orta serebellar pedinkülün rostral yarısı ile petrosal yüzeyin üst kısmı arasında üst kol ve orta serebellar pedinkülün kaudal yarısı ile petrosal yüzeyin alt kısmı arasında alt kol vardır. Orta serebellar pedinkül iki kol arasındaki aralığı doldurur. Fissür apeksi, üst ve alt kolların buluştuğu yerde lateral olarak bulunur. Petrosal fissür, apeksten lateral olarak uzanır. Lateral reses ve foramen Luschka’lar alt kolun medial kısmına açılır. Alt kol boyunca yer alan diğer yapılar flokülüs, rhomboid dudak, foramen Luschka’dan çıkan koroid pleksus ve fasiyal, vestibülokoklear, glossopharyngeal ve vagus sinirleridir. Trigeminal sinir, fissürün üst kolu boyunca ponslardan kaynaklanır.

Serebellopontin fissürün üst kolu trigeminal sinirin süperiorunda serebellomesensefalik fissürün lateral kısmı ile iletişim kurar ve alt kolu serebellomedüller fissür ile lateral reses seviyesinde iletişim kurar. Flokulus serebellopontin ve serebellomedüller fissürlerin birleştiği yerde serebellopontin açıda görünür. Vestibülokoklear ve fasiyal sinirleri, flokulusun anterosuperiorunda beyin sapına girer ve glossofaringeal ve vagal sinirlerin lifleri ise flokulusun anteroinferiorundan geçer.

KOROİD PLEXUS

Posterior fossanın koroid pleksusu, tela koroidea ventriküler yüzeyinde ortaya çıkan ve orta çizginin her iki tarafında bulunan iki ters L şeklinde saçaktan oluşur (Şekil 3 ve 8). Medyan düzlemi çevreleyen eşleştirilmiş boyuna uzuvlar medial segmentlerdir. Medial segmentlerin rostral uçlarından kaynaklanan enine uzuvlar lateral segmentlerdir. Tüm yapı, dikey uzuvu çift olan T harfi biçimini sunar.

Medial segmentler çatıda orta çizginin yakınında bulunur ve lateral segmentler lateral resesden ve foramen Luschka’dan serebellopontin açıya uzanır. Medial segmentler tonsillerin önündeki nodül seviyesinden foramen Magendie seviyesine kadar uzanır. Her medial segment bir rostral veya nodüler parçaya ve bir kaudal veya tonsiller parçaya bölünür. Nodüler kısımlar, lateral segmentlerle birleştiklerinde en geniştir. Tonsiller bölümler tonsillerin önündedir ve foramen Magendie'den aşağı doğru uzanır. Medial segmentlerin rostral ve kaudal uçları sıklıkla birleşiktir.
Lateral segmentler, medial segmentlerin rostral kısmına bağlanan ve lateral resesler yoluyla serebellopontin açıya telovelar bileşkeye paralel uzanan enine yönlendirilmiş bir saçak oluşturur. Her lateral segment bir medial veya pedinküler parçaya ve bir lateral veya flokküler parçaya bölünür. Pedinküler kısım, medial segmentin rostral kısmı ile sürekli olan ve serebellar pedinküllerden daha inferior lateral resesi kaplayan tela koroideaya bağlı dar bir saçak oluşturur. Floküler kısım, serebellar pedinküllerin lateral kenarındaki pedinküler kısım ile devam eder ve foramen Luschka’dan flokülüsün altındaki serebellopontin açıya doğru çıkıntı yapar.

BEYİN SAPI VE TABAN

Beyin sapı
Beyin sapı ve ventrikül tabanı birlikte düşünülür, çünkü beyin sapı dördüncü ventrikülün tabanını oluşturur. Posterior fossadaki beyin sapı mezensefalon, pons ve medulladan oluşur (Şekil 7-9). Mezensefalon serebral pedinküller, tegmentum ve tektumdan oluşur. Optik yollar ile serebral pedinküller arasındaki sulkus tarafından diensefalondan ve pontomezensefalik sulkus tarafından daha inferiorda ponsdan ayrılır. Serebral pedinküller arasında kama şeklinde bir girinti olan interpeduncular fossa, zemininde posterior perfore edici substans vardır. Okülomotor sinirlerin kökleri, interpedinküler fossa derinliklerinde ortaya çıkar ve posterior perfore edici substansın lateral duvarlarını oluşturur. Küçük bir girinti olan, süperior foramen cecum, interpeduncular fossa'nın kaudal kısmında bulunur. Pontomesensefalik sulkus, tegmentum ve serebral pedikül arasında dikey bir sulkus olan lateral mezensefalik sulkusa birleşmek için serebral pedinküllerin etrafındaki süperior foramen cecumdan geçer.

Ponsun göbeği yandan yana ve yukarıdan aşağıya dışbükeydir ve orta serebellar pedinküller ile her iki tarafta da devam eder. Baziler sulkus, denilen süperiordan inferior sınırına uzanan sığ bir orta hat oluğuna sahiptir. Trigeminal sinirin posterior kökü, orta serebellar pedinkülün üst kısmından serebellumun anterior açısının hemen altında ortaya çıkar. Pons, pontomedüller sulkus tarafından medulladan inferiora doğru ayrılır ki bu sulkus inferior foramen cecumdan (bir orta hat çukurluğu) supraolivary fossette (olive’in rostraline yerleşmiş bir depresyon) lateral olarak uzanır. Fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin kökleri bu fossetteden daha süperiorda ortaya çıkar ve glossofaringeal ve vagal sinirlerin kökleri ise onun dorsalinden kaynaklanır.

Medullanın ön yüzeyi, klivusa, foramen magnumun ön kenarına ve odontoid çıkıntının rostral kısmına bakan medüller piramitler tarafından oluşturulur (Şek. 7 ve 8). Anteromedian sulkus üst medullayı ön orta çizgide piramitler arasında böler ve alt medulla üzerinde piramitlerin çaprazlaşma seviyesinde kaybolur, ancak çaprazlaşmanın altında tekrar ortaya çıkar ve spinal kortta anteromedian fissürü ile kaudal olarak devam eder. Medulla'nın lateral yüzeyi predominant olarak inferior olive’ler tarafından oluşturulur, bunlar laterale lokalizedir ve anterolateral (preolivary) sulkus tarafından piramitlerden ayrılır. Hipoglossal sinirlerin kökleri anterolateral sulkusta ortaya çıkar. Lateral yüzey, posterior sınır olarak dorsalinde olan ve glossopharyngeal, vagus ve aksesuar sinirlerin köklerinin çıkışları ayrılmaktadır  ve bu sulkus  Olive’in dorsal marjı boyunca ilerleyen ve aşağıda spinal kordun posterolateral sulkusu ile devam eder. Abdusens sinirleri pontomedüller sulkus rostralinde piramitlere kadar ortaya çıkar. Medullanın arka yüzeyi, süperior ve inferior kısımlara ayrılmıştır. Süperior kısım, dördüncü ventrikül tabanının alt yarısının orta çizgisi medial sınırı ve inferior serebellar pedinküller tarafından da  lateral sınır oluşturulur. Posterior yüzeyin alt kısmı posteromedian sulkus tarafından orta hatta iki yarıya bölünür ve her yarım medial olarak tüberkülus ve fasikülüs grasilis ve lateral olarak tüberkülus ve fasikülüs kuneusu oluşturur. Orta hatta eşleştirilmiş fasikülüs grasilis’i ayıran medulla'nın posteromedian sulkusu, dördüncü ventrikülün obeksinin süperiorunda biter ve omuriliğin posteromedian sulkusuyla aşağı doğru devam eder. Fasikülüs grasilis ve kuneatusu ayıran posterior intermadiate sulkus, omuriliğin posterior intermadiate sulkusu ile aşağı doğru devam eder. Alt medulla, C1 sinir kökleri seviyesinde ayırt edilemeyecek şekilde üst omuriliğe karışır (Şek. 5-7).

Taban
Taban eşkenar dörtgen bir şekle sahiptir (Şekil 9). Tabanın rostral üçte ikisi ponsun, kaudal üçte biri medullanın posterioruna yerleşmiştir. Kranial apeksi serebral Akuadakt seviyesindedir; kaudal ucu, obeks, spinal kanalının kalıntısının rostral ucunda, foramen Magendie’nin önünde bulunur ve lateral açıları lateral resesler ile foramen Luschka ve serebellopontin açıya açılır. Lateral reseslerin foramenlerini birleştiren bir çizgi çizdiğimizde, bu çizgi tabanın uzunluğunun orta üçte birlik kısmı pons ve medulla birleşiminde bulunur.

Taban üç bölüme ayrılmıştır: süperior veya pontin kısım, intermediate veya birleşim kısmı ve inferior veya medüller kısım. Süperior kısım üçgen bir şekle sahiptir: tepe noktası serebral akuadaktta, tabanı serebellar pedinküllerin alt sınırından geçen hayali bir çizgi ile temsil edilir ve lateral uzuvları serebellar pedinküllerin medial yüzeyleri tarafından oluşturulur. İntermediate kısım, serebellar pedinkullerin alt sınırları ve tela koroideanın lateral reseslerinin hemen altındaki teniaya bağlanma yeri arasındaki çizgidir. İntermediate bölüm lateral reseslere uzanır. Alt kısım üçgen bir şekle sahiptir ve lateral olarak tabanın iç kenarlarını işaretleyen taenia ile sınırlıdır. Kaudal uçu yani obeks, foramen Magendie'nin anteriorudur.

Taban, rostral apeksten kaudal uca uzunlamasına medyan sulkus tarafından simetrik iki yarıya bölünür. Başka bir uzunlamasına sulkus olan sulkus limitans, tabanın her iki yarısını, orta çizgi ile vestibüler alan adı verilen bir lateral bölgeye ve medyan eminens olarak adlandırılan kabarmış bir medyan stripe böler.

Her bir median eminens yani sulkus limitans ve medyan sulkus arasındaki şerit, yukarıdan aşağıya doğru fasiyal kolikülüs denilen fasiyal sinire bağlı yuvarlak bir çıkıntı ve hipoglossal ve vagus çekirdeği ve area postremanın üzerini örten üç üçgen alanı içerir. Üç üçgen alan karşıdan gelenlerle birleşerek ve zeminin kaudal kısmına doğru tüy veya kalem ucu şeklini vermek için medyan sulkus boyunca dizilirler; bu nedenle bölgeye kalamus scriptorius denir. Pontin seviyede median eminens tabanın tam yarısına eşit bir genişliğe sahiptir ve bu nedenle sulkus limitans zeminin bu bölümünün lateral sınırına karşılık gelir. Sulkus limitans kesintilidir ve tabanın pontin ve medüller kısımlarında en belirgindir, burada foveae denilen çukurlar oluşturmak için iki noktada derinleşir ve tabanın intermediate kısmında en az belirgindir. İki çukurdan biri, süperior fovea, tabanın pontin kısmında bulunur ve diğeri, inferior fovea, tabanın medüller kısmında bulunur. Süperior fovea seviyesinde, median eminens uzun bir şişlik yapar buna fasial kollikulus denilir, bu yapı abducens sinirin çekirdeğini ve fasiyal sinirin kökünün çıkan bölümünü örter. Tabanın lateral kenarındaki her sulkus limitansın rostral ucunda, rengini bir grup pigmentli sinir hücresine borçlu olan mavimsi gri bir alan olan locus ceruleus bulunur. Hipoglossal üçgen inferior foveayanın medialindedir ve hipoglossal sinirin çekirdeğinin üzerine gelir. İnferior fovea kaudalindeki, hipoglossal üçgen ile vestibüler alanın alt kısmı arasında bulunan karanlık üçgen alan vagal üçgendir ve vagus sinirin dorsal çekirdeğinin üzerine lokalize olmuştur. Funikulus seperan denilen yarı saydam bir sırt vagal üçgenin alt kısmını çapazlar. Postrema bölgesi, funikulus seperan ile tüberkülus grasillis arasında küçük bir dil şekilli alan oluşturur ve medyan eminensin hemen alt sınırında obeksin rostral sınırını yapar. Vestibüler alan, tabanın median eminensinin ve sulkus limitansının lateral kısmıdır ve tabanın intermediate kısmında en geniş durumdadır, burada lateral resese uzanan yuvarlak bir yükseklik oluşturur. Stria medüllaris denilen beyaz stripler, hipoglossal üçgenlerin orta çizgiye doğru inferior serebellar pedinküller boyunca lateral reses bölgesinden enine doğru seyreder ve median sulkusta kaybolur. Vestibüler çekirdekler vestibüler alanın altındadır. Audiotor tüberkül altta yatan dorsal koklear çekirdek ve vestibülokoklear sinirin koklear kısmı tarafından yapılan, vestibüler bölgenin lateral kısmında bir çıkıntı yapar.

VASKÜLER İLİŞKİLER

Dördüncü ventrikülün her duvarının cerrahi olarak önemli arteryel ilişkileri vardır: SCA, çatının üst yarısıyla yakından ilişkilidir; PICA, çatının alt yarısı ile yakından ilgilidir; AICA, lateral reses ve foramen Luschka ile yakından ilgilidir; baziler ve vertebral arterler dördüncü ventrikül tabanına ulaşan birçok perforan dal verirler (Şekil 9 ve 10). AICA'nın koroidal dalları, serebellopontin açıdaki koroid pleksus bölümünü ve lateral resesin ilişkili kısmını beslerken, PICA çatıdaki koroid pleksusu ve lateral resesin medial kısmını besler.

Dördüncü ventrikül boşluğunda major bir venöz yapı yoktur. Dördüncü ventriküle en yakın ilişkili venler, serebellum ile beyin sapı arasındaki sulkuslarda ve serebellar pedinküllerdedir. Serebellomesensefalik fissürün ve süperior serebellar pedinkül venleri çatının üst kısmını, serebellomedüller fissürün venleri ve inferior serebellar

 

Şekil 10

pedinkül venleri, çatının alt yarısını drene ederler ve serebellopontin fissür ve orta serebellar pedinkül venleri  lateral duvarı ve lateral resesin etrafındaki serebellopontin açıyı drene eder. Bu vasküler ilişkiler gelecek iki bölümde daha ayrıntılı olarak incelenecektir.

TARTIŞMA

Sinir hasarının etkileri
Serebellum ve dördüncü ventriküle cerrahi yaklaşımlar vermisin bölünmesini, yarımkürenin bir kısmının rezeksiyonunu, tonsillerin çıkarılmasını, inferior medüller velumun açılmasını, tümörün zeminden ve çatıdan ayrılmasını, serebellar pedinküller ve derin serebellar çekirdekler ve flokülüsün retraksiyonu veya çıkarılması gibi bazı diseksiyonları gerektirebilir. Horsley, büyük bir serebellar dokunun, çok az kanıtlanabilir işlev kaybı ile ya da hiç işlev kaybı yapmadan çıkarılabileceğine dikkat çekmiştir. Dördüncü ventriküle sık bir yaklaşım, Dandy ve Kempe tarafından önerildiği gibi vermisleri suboksipital yüzeyde ayırmaktır. Dandy, operatörün dentat nükleustan dikkatle kaçınması şartıyla, vermisin, işlev bozukluğuna neden olmadan dördüncü ventrikül yerleşimli tümörlere erişmek için ortasında ayrılabileceğini belirtmiştir. Vermis içindeki küçük lezyonlar hiçbir semptom veya defisite neden olmuyordu, ancak vestibüler sistemle ilişkili serebellar lifleri içeren uvula, nodül ve flokülüsün daha büyük lezyonları, Turunkal ataksi, baş ve gövdenin salınımıyla kendini gösteren denge bozukluklarına neden oluyordu. Beyin sapından flokülonodüler lobdaki vestibüler projeksiyonlarda hasarlanma, bakışların her yönünde mevcut olan nistagmusa da neden olur. Serebellar mutizm, genellikle çocuklarda serebellar tümörlerin çıkarılmasından sonra ortaya çıkan ve bazen uyanık hastada konuşma eksikliği ile karakterize edilen, bazen orofaringeal apraksi ile ilişkili sağlam konuşulanı anlama ile karakterize geçici bir komplikasyondur. Mutizm için kesin anatomik substrat bilinmemekle birlikte, çoğunluğu vermisi içeren orta hat tümörlerinin çıkarılmasından sonra oluşmuştur. Piramid, uvula ve nodül dahil olmak üzere vermisin alt kısmı suçlanmıştır.
Çatının lateral kısmının lezyonlarına veya dördüncü ventrikülün lateral resesine ulaşmak için hemisferik rezeksiyon gerekebilir. Frazier, kalıcı sekel oluşturmadan hemisferin lateral kısmını rezeke etmiştir. Hemisferin dentat çekirdeğin lateral kısmının tek taraflı rezeksiyonu, sıklıkla geçici olan aynı taraf ekstremitelerde hız, aralık, yön ve hareket kuvvetinde hatalarla kendini gösteren istemli hareketlerde ataksi, hipotoni ve adiadokokinezi ataksisi ile sonuçlanır. Eğer ablasyon dentat çekirdeği içeriyorsa, bu rahatsızlıklar daha şiddetli ve kalıcıdır ve ayrıca ekstremitelerin istemli hareketi ile olan intensiyonel tremoru vardır. Çatının kaudal kısmındaki bir operasyon sırasında, dentat çekirdeklerin hemen tonsillerin üst kutbuna rostral olarak yerleştirildiğini ve inferior medüller velumun yakınındaki ventrikülün superolateral resesinin etrafını sarıldığını hatırlamak gerekir. Disartri, rezeksiyon serebellar hemisferin paravermian kısmına uzandığında ortaya çıkar ve vermal veya sağ hemisfer hasarından çok sol hemisfer hasarından meydana gelir. Hemisferik lezyonlardaki nistagmus, etkilenmeyen tarafa doğru 10 ila 30 derece oküler dinlenme noktası gösterir ve lezyonlu tarafa bakıldığında daha fazla salınım gösterir. Vermian lezyon veya kontralateral hemisferik bölgeye uzanan bir lezyonun eklenmesi, tek taraflı hemisferik bir lezyondan daha belirgin semptomlar üretir ve ayakta durma, yürüme ve konuşma bozuklukları ile ilişkilidir. Tentorial yüzeyin ön kısmındaki lezyonlar, dik duruşu sağlamak için kullanılan kaslarda tonusun artmasına neden olur. Bu alanın lateral yarısı hasar görürse, hipertoni ağırlıklı olarak ipsilateral ekstremitelerde bulunur.

Tüm serebellar pedinküller lateral duvar ve çatıda birleşir ve burasıda hasar görebilir. Alt ve üst serebellar pedinküllerin ventrikül içindeki prosedürler sırasında yaralanması daha olasıdır çünkü doğrudan ventriküler yüzeye dayanırlar; orta serebellar pedinkül, ventriküler duvarın sisternal yüzeyinin büyük bir bölümünü oluşturduğundan, serebellopontin açıdaki gibi dış duvar yakınındaki prosedürlerde yaralanmaya daha duyarlı olacaktır. Orta serebellar pedinkülün lezyonları, hemisferin lateral kısmına verilen hasarla ortaya çıkan benzer hipotoni ile aynı taraftaki ekstremitelerin istemli hareketi sırasında ataksi ve dismetriye neden olur. Süperior serebellar pedinkül lezyonları ciddi ipsilateral intensiyonel tremor, dismetri ve hareketin bozulmasına neden olur. Sendrom hafiftir ve pedinkülün sadece kısmi bir kısmı kesilmişse hızla azalır. İnferior serebellar pedinkülün kesilmesi, flokülonodüler lobun ablasyonu ile meydana gelene benzer, trunkal ataksi ve şaşırtıcı yürüyüş ile denge bozukluklarına neden olur.

Dördüncü ventrikül tabanına bağlı tümörlerin çıkarılması veya nazik manipülasyonunun sonuçları arasında intraoperatif kan basıncında azalma, apne ve / veya solunum hızı artışı ve postoperatif diplopi, konuşma ve yutma bozuklukları ve tesadüfen ilişkili zayıf öksürük refleksi bulunur.

Dördüncü ventriküle Telovelar yaklaşım

Dördüncü ventrikül lezyonlarının cerrahisi nedeniyle ventriküler duvarlar ve tabandaki yapılarda olabilecek hasarlar ciddi sekellere neden olabileceği için beyin cerrahları için özel bir zorluk yaratmıştır. Geçmişte, dördüncü ventriküle operatif erişim, serebellar vermisin bölünmesi veya bir serebellar hemisferin bir kısmının çıkarılmasıyla yapılabilmiştir. Serebellomedüller fissürün yarıklarını ve duvarlarını incelerken, telanın tek başına açılmasının vermis bölünmeden çoğu durumda yeterli ventriküler erişim sağlayacağı bulundu (Şekil 10). Tela'nın açılması yeterli görünüm sağlamazsa, başka bir kâğıt inceliğinde olan inferior medüller velum da açılabilir. Telanın tek başına açılması, zeminin tam uzunluğuna ve muhtemelen fastigium, superolateral reses ve çatının üst yarısı hariç tüm ventriküler boşluğa erişim sağlar. İnferior medüller velumun açılması, ikinci bölgelere ve çatının üst yarısına erişimi sağlar. Telar açıklığı foramen Luschka’lara doğru lateral olarak uzatmak, lateral resesi açar ve resesi çevreleyen peduncular yüzeyleri ortaya çıkarır. Dördüncü ventriküldeki tümörler, bu iki yarı saydam zarı dördüncü ventriküler tümörü açığa çıkaracaklarının farkında olmayabilecek bir dereceye kadar gerebilir ve inceltebilir. Tela ve velumun izole açılmasını takiben herhangi bir defisit bildirimi yoktur. Bununla birlikte, ventrikül duvarlarını açmak için kullanılan ve yukarıda tarif edilen nörolojk defisitleri yapma riski taşıyan diğer yapılar arasında dentat çekirdek, serebellar pedinküller, dördüncü ventrikülün tabanı ve PICA bulunur. Çatının kaudal kısmındaki bir operasyon sırasında, dentat çekirdeğin, çatının posterolateral kısmında bulunan inferior medüller velumun lateral kenarına yakın olan süperolateral reses etrafına sarıldığı ve tonsillerin süperior kutbunun hemen rostraline yerleştirildiğini hatırlamak gerekir. (Şekil 9 ve 10). Tüm serebellar pedinküller, hasar görebilecekleri yan duvar ve çatıda birleşir. Süperior serebellar pedinkülün, çatının üst kısmını dentat tüberküllerin seviyesinin üzerinde yerleşen lezyonlara yapılan operasyonlar sırasında yaralanması daha olasıdır; inferior pedinküller lateral reses içindeki lezyonların cerrahisine hassaslardır; ve orta serebellar pedinkül, serebellopontin açıdakiler gibi, çatının üst yarısının dış duvarının yakınındaki prosedürlerde yaralanmaya karşı hassastır, çünkü orta pedinkül ventriküler duvarın sisternal yüzeyinin büyük bir bölümünü oluşturur. PICA, tela koroidea veya inferior medullar velum yoluyla yapılan yaklaşımlarda sıklıkla ortaya çıkar, ancak dördüncü ventriküle cerrahi yaklaşımlar sırasında nadir olarak tıkanır. PICA'nın distal dallarının medüller dallardan sonra dördüncü ventrikülün çatısı seviyesinde tıkanması, medüller enfarktüs sendromunu önler, ancak baş dönmesi, bulantı, kusma, apendiküler dismetrisiz nistagmus ve yardımsız ayağa kalkamama veya yürüyememe gibi labirentit benzeri bir sendroma sebep olur. AICA'nın ana gövdesi serebellomedüller fissürün açılmasında nadiren ortaya çıkar, ancak lateral reses  içindeki tela ve koroid pleksusa koroid dalları da gönderebilir.
Beştepe Mah. Yaşam Cad. Neorama Plaza A Blok No:13/28 Söğütözü • Tel : (312) 425 80 32 • Mobil : (530) 926 4141 International Contacts
Her Hakkı Saklıdır © 2013 beyincerrahisi.org Web Tasarim: AdaNET epilepsicerrahisi.com | trigeminalnevralji.net