Kranial ateşli silah yaralanmaları (KASY) penetran kafa travmalarının en sık rastlanılan sebebidir, 45 yaş altındaki olan beyin injurisinden dolayı ölümlerin yaklaşık %35’nin nedenidir. KASY en ölümcül yarlanma olup olguların 2/3’ü olay yerinde ölürler, totalde olguların %90indan fazlasında ölüme neden olmaktadır.
PRİMER İNJÜRİ
KASY ye bağlı primer injüri birçok faktöre bağlıdır:

• yumuşak doku yaralanması
• direk skalp ve/veya fasial yaralanmalar
• yumuşak dokular ve bakteriler beyine girip abse oluşumuna neden olabilir
• yakın ateş edilen silahlardan çıkan basınçlı gazda injuriye neden olur
• parçalı kemik kırığı:komşu damar ve beyin dokusunu yaralayarak ikinci bir mermi gibi hareket eder
• mermi ile olan beyin yaralanması
• mermi trasesindeki beyin dokusunun direk yaralanması
• merminin dağılması
• merminin kemiğe deyip sekmesi
• merminin güzergahından sapması: merminin kendi eksenleri içinde değişik akslarda rotasyonu
• çarpma etkisiyle merminin deformasyonu (mantarlaşması)
• şok dalgasının oluşturduğu kavite ile dokunun yaralanması
• coup ve countrecoup yaralanma (mermini güzergahından daha uzaklarda hasar yapabilir)

Balistiğin kompleks özelliklerinden dolayı (bazıları yukarıda izah edilmiştir) sıklıkla mermi yavaşladıkça daha fazla hasar vermektedir (kinetik enerjisini kaybederken)
Primer injurinin büyüklüğü çarpma esnasındaki hız ile ilişkilidir:

• çarpma hızı > 100/sn ise patlayıcı intrakranial yaralanmaya sebep olur genellikle ölümcüldür (not: çarpma hızı merminin çıkış hızından daha yavaştır)
• mermi dışı silahlar (el bombası parçaları) düşük hızlı olarak bilinirler
• düşük hızlı mermiler (<250 m/sn): tabancaların çoğu böyledir.doku yaralanması laserasyon şeklindedir mermi trasesi mermiden hafif daha geniştir
• yüksek hızlı mermiler (»600-750 m/sn): askeri silahlar veya av silahları bu silahlar şok dalgası oluşturur bu şok dalgası mermi kavitesinden oldukça kat ve kat büyüktür bu şekilde çevre dokuya zarar verir bunu yanında kavite içinde oluşan düşük basınç etraftaki kabukların içeri girmesine neden olur.

SEKONDER İNJÜRİ
Kapalı kafa travmalarında oluşan beyin ödemi oluşur. ICP dakikalar içinde artar (yüksek ICP yüksek çarpma hızına bağlıdır). Başlangıçta kalp çıkış hacmi düşer ICP­ ve MAP¯ ikisi bereber serebral perfüzyonun düşmesine neden olur. Diğer yan etkiler ise: DIC, yaralanan kan damarları sebebiyle intraserebral hematom olmasıdır.
GEÇ KOMPLİKASYOLAR
Geç komplikasyonlar aşağıdaki şekilde özetlenebilir:

• beyin absesi: merminin hareketi ile, genellikle kontamine olan materyalden (mermi, kemik cilt) veya nazal sinüslerle olan ilişkinin olması sebep olarak sayılabilir
• travmatik anevrizma
• nöbet
• fragmanın hareketlenmesi
• merminin harerketlenmesi:sıklıkla abse endikasyonudur, nadiren hematom kavitesinin sebebidir
• intraventriküler fragmanın migrasyonu ile obstriktif hidrosefaliyi yapar
• kurşun toksisitesi

DEĞERLENDİRME
Muayenede görülen giriş ve çıkış delikleri tarif edilmelidir. Genellikle mermi girişi daha küçük olup çıkış daha büyük olur bunun sebebi merminin ilk çarpma ile mantarlaşmasıdır. Cerrahi veya otopside bakıldığında giriş deliğinde iç tabulanın, çıkış deliğinde ise dış tabulanın çıkıntı yapması söz konusudur.
DERECELENDİRME SİSTEMİ
Glasgow koma skoru skalası en sık olarak olarak kullanılan değerlendirme yöntemidir
TEDAVİ
İLK STABİLİZASYON
GENEL ÖNLEMLER

• CPR gerektiğinde yapılmalıdır
• Birlikte olan yaralanmalar varsa (Göğüs kafesi yaralanması gibi) uygun bir şekilde tedavi edilmelidir
• Tahmini kan kaybına göre sıvı replasmanı yapılmalıdır (beyin ödemi nedeniyle fazla sıvı verilmemelidir)
• Omurga yaralanması tehlikesi açısından uyanık olunmalıdır
• Sıvı replesmanı yaparken yada sonrasında MAP artırıcı vazopressörler verilmelidir

YARALANMANIN TEDAVİSİ
Zaman müsade ettiğinde hemen nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Tecrübeli nöroşirürjiyenler tedavide bazı adımları atarlar. SSS fonksiyonları oldukça az ise ve hasta şokta değilse kraniotomiden faydalanma şansı oldukça azdır. Destekleyici tedaviler bütün hastalara yapılmalıdır bu sayede beyin ölümü olmuş olan hastaların trasplatasyon için aday olmaları söz konusu olabilir.
Eğer hastaya cerrahi tedavi düşünülüyorsa ve hasta aniden kötüleşiyorsa hasta herniyasyona giriyor olabilir bu nedenle hastaya acil müdahale yapılmalıdır. Zaman müsaade ediyorsa aşağıdaki tedaviler uygulanmalıdır:

• ilk basamak
• skalpdeki ve komşu yaradaki kanama durdurulmalıdır
• giriş ve çıkış deliği ortaya konulacak çekilde kranium traş edilmelidir ve bu arada ameliyathane hazırlanmalıdır
• radyografik değerlendirme
• AP ve lateral filmler çekilip giriş ve çıkış deliği ve içerdeki metalik veya kemik fragmanlar görülebilir (eğer zaman yoksa bu kısım atlanarak CT yapılabilir)
• Kontrastsız CT: mermi trasesi ve içerdeki kemik ve metalik fragmanların yeri belirlenebilir.
• Anjiyografi bazen gerekir
• tıbbi tedavi (kapalı kafa travmasında uygulanan tedavinin benzeridir)
• ICP yüksekmiş gibi düşünüp:
• yatak başı 30-45 derece yükseltilmelidir (juguler venlerin kink yapması engellenmelidir)
• mannitol (1gm/kg bolus) tansiyon müsaade ettiği sürece
• endikasyonu varsa hiperventile edilmelidir paCO2=30-35 mm Hg
• steroidler: endikasyonu tartışmalıdır (10 mg IV bolus)
• gastrik ülsere karşı proflaksi: Ulkuran 50 mg 4x1 IV, nazogastrik tüp
•  antiepileptik uygulaması: tartışmalıdır yükleme yapılacaksa fenitoin 18 mg/kg IV yavaş pediatriklerde 20 mg/kg IV yavas daha sonra erişkinlerde 3x100 mg devam edilebilir
• antibiyotikler: 3. Kuşak sefalosporin 3x1 gr, anaeroblar için biteral amp 2x500 mg IV proflaktik olarak verilebilir
• tetanoz serumu verilebilir

ASY’DE ANJİOGRAFİ
Nadiren acilen yapılır yapıldığında 2-3 gün sonra yapılır
Endikasyonları:

• beklenmeyen ani kanama olması
• mermi trasesinin önemli damarları çaprazladığı durumlarda
• geniş intraparenkimal kanama varsa

CERRAHİ TEDAVİ
Cerrahi endikasyonları tartışmalıdır. Minimal nörolojik fonksiyonu olan hastalarda (şokta değil ve IR/İIR yok ve dekortke yada deserebre postürde ise) operasyon düşünülmeyebilir çünki burada iyileşme olasılığı genellikle sıfırdır. Bunun haricindeki bütün hastalara cerrahi tedavi ugulanmalıdır.
Cerrahinin amacı

• devitalize dokunun debridmanı: sivil ASY’lerde daha az doku hasarlanır fakat postoperatif dönemde ödem çok olur ve ikinci ameliyatta daha fazla debridman yapılır bu nedenle elegan olmayan beyin dokuları çıkarılması (temporal tip)
• hematomun çıkarılması: subdural yada intraparenkimal...
• ulaşılabilir kemik fragmanların çıkarılması (sivil ASY’lerde kemik ve metal fagmanların enfeksiyon riski yüksek değildir ve derinde olan fragmanlar yerinde bırakılmalıdır)
• mermi fragmanları yakında ise adli açıdan delil olduğundan çıkarılmalıdır (sivil ASY’lerde kemik ve metal fagmanların enfeksiyon riski yüksek değildir ve derinde olan fragmanlar yerinde bırakılmalıdır)
• hemostaz yapılmalıdır
• su geçirmez şekilde dura kapatılmalıdır (genellikle duraplasti yapılmalıdır)
• merminin geçtiği hava sinüsleri ile beyin arasındaki ilişki kesilmelidir
• adli amaçla mermi giriş ve çıkış yeri belirlenmelidir

Cerrahi teknik
Cerrahi teknikte uygulanılan bazı püf noktalar vardır:

• eğer mümkünse giriş ve çıkış deliği iyi lokalize edilecek şekilde hastanın başı çivili başlıkla tespit edilmeli ve direyp ile kapatılmalıdır
• hem giriş hemde çıkış deliğindeki beyin dokusu debride edilmelidir
• kırılmış olan kemikler kraniektomi ile çıkarılmalıdır (bazı sivil yaralanmalarında kraniotomi kullanılabilir)
• trasede olan hava sinüsleri mukozalarından ayrılmalı ve beyin dokusu ile ilişkili olan kısmı kas ve fasia ile doldurulmalıdır ve bu sayede beyin dokusundan ayrılmış olurlar
• dura giriş yeri ortada olacak şekilde yıldız şekilinde açılmalıdır
• lezyonlu beyin dokusu bipolar ve aspiratör kullanılarak çıkarılmalıdır koni şeklinde genişletilerek normal dokuya kadar çıkarılmalıdır mermi trasesi içinde kalınmalı ve derin dokulara zarar verilmemesi için azami dikkat sarfedilmeli ve mikroskop kullanılmalıdır
• intraventriküler fragmanlar risk taşırlar ve endoskop ile bakılabilir ve müdahale edilebilir
• dura kapatılması su geçirmez şekilde olmalıdır: perikranium, temporal fasia yada fasia lata kullanılabilir, yapay duralardan kaçınılmalıdır.
• enfeksiyon riskini azaltmak için özellikle hava sinüsleri ile ilişkili yaralanmalarda 6 ay kranioplasti için beklenilebilir böyle bir durum sözkonusu değilse mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır
• postoperatif BOS fistülü 2 haftadan fazla sürerse tekrar tamir edilmelidir

ICP MONİTÖRİZASYONU
Cerrahi dekompresyon sonrasında ICP genellikle yükselir ve monitörizasyon gerekir
SONUÇ
Prognostik faktörler

• en önemli prognostik faktör şuur seviyesidir: komada olan ve ağrılı uyarana uygunsuz veya hiç yanıt vermeyen hastaların % 94’ü kaybedilir ve yaşayanlarında yarısı ciddi derecede bakıma muhtaçtırlar
• merminin trasesi. Aşağıdakiler varsa kötü prognoza sahiptir:
• orta hattı çaprazlayanlar
• beynin anatomik olarak merkezine isabet eden yaralanma
• ventriküle giren yada çaprazlayan mermiler
• CTde hematom görülmesi kötü prognoz belirtisidir
• İntahar girişimleri daha ölümcül olmaya meyillidir

 

 

 

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

 

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz